ボーイング737 MAX 9のドアプラグ、ボルトが再取り付けされなかったため14,830フィートで吹き飛ぶ

2024年1月5日、アラスカ航空1282便はオレゴン州ポートランドを出発し、14,830フィートを超えて上昇中に、ボーイング737 MAX 9の左側中央客室ドアプラグが吹き飛んだ。コックピットのドアが開き、機長のヘッドセットが引きちぎられ、客室は減圧した。客室乗務員1名と乗客7名が軽傷を負った。パイロットは20分でポートランドに引き返したが、この事故はMAXの運航停止以来ボーイングが直面した最も深刻な品質調査を引き起こした。

NTSBは、ボーイングがレントン工場の現場で自社の部品取り外し手順が守られることを確保できなかったと認定した。ドアプラグは使われていない非常口の開口部を塞ぐもので、4本の保持ボルトで固定されていた。これらのボルトは、スピリット・エアロシステムズがプラグ開口部付近の損傷したリベットを修理した際に取り外され、再取り付けされなかった。NTSBはこれが一度限りのものではないと判断した。ボーイングは複数の生産サイクルにわたり同じ部品取り外し手順に関する「反復的かつ組織的な不適合」を記録しており、それを是正するための訓練と監督が不十分だった。

FAAは24時間以内に中央客室ドアプラグを備えたボーイング737 MAX 9の全171機を運航停止とし、737 MAXの生産を月38機に制限し、ボーイングのコンプライアンスに関する調査を開始した。ボーイングはアラスカ航空に1億6,000万米ドル、全MAX 9顧客に4億4,300万米ドルを支払った。デイブ・カルフーンCEOはこれを「品質の逸脱」と呼んだ。NTSBはドアプラグの再設計とボーイングの安全文化に関する独立したレビューを含む19件の勧告を出した。

ボーイングはリベット修理のために4本のボルトを取り外し、再取り付けしなかった。その結果171機が運航停止となり、補償に4億4,300万ドルの費用がかかった。

ボーイングは部品取り外し手順を設計したが、それを決して徹底しなかった。リベット修理のために4本のボルトが取り外され、手順が守られたか誰も確認しなかったため再取り付けされなかった。

ドアプラグには二次的な保持機構がなかった。4本のボルトだけが唯一の固定手段であり、すべてが欠落していたとき、客室の与圧下でプラグをつなぎ止めるものは何もなかった。

最終検査は、ボルトが1本もない状態で固定された大きなパネルを見逃した。航空機はボーイングの工場とアラスカ航空の納入後検査を、誰も気づかずに通過した。

このパターンは知られていた。NTSBは、ボーイングが効果的な徹底や再設計にエスカレートしなかった同じ部品取り外し手順に関する長年の文書化された不適合を発見した。

設計されても徹底されない製造プロセスは、プロセスが全くないよりも悪い。それを回避する者はシステムが機能していると信じ、検査する者はプロセスが守られたと信じるからだ。

FAAは2024年を通じて737 MAXの生産上限を維持し、ボーイングの納入遅延は拡大した。ドアプラグの事故は、2018年から2019年のMCASの惨事で始まった危機を悪化させ、同社の問題が単に過去の設計上の決定だけでなく、生産ラインそのものにあることを明らかにした。デイブ・カルフーンCEOは2024年末をもって辞任した。NTSBは、ボルトの欠落が検査中に目視で明らかになるようにプラグの保持機構を再設計することを勧告した。