Le 5 janvier 2024, le vol 1282 d'Alaska Airlines a décollé de Portland, dans l'Oregon, et dépassait 14 830 pieds d'altitude lorsque le bouchon de porte gauche de la cabine centrale de son Boeing 737 MAX 9 a été soufflé. La porte du cockpit s'est ouverte, le casque du commandant de bord a été arraché et la cabine s'est dépressurisée. Une hôtesse de l'air et sept passagers ont subi des blessures légères. Les pilotes sont revenus à Portland en vingt minutes, mais l'accident a ouvert l'enquête sur la qualité la plus dommageable que Boeing ait connue depuis l'immobilisation du MAX.
Le NTSB a constaté que Boeing n'avait pas veillé à ce que sa propre procédure de dépose de pièces soit suivie sur le site de production de Renton. Le bouchon de porte obstruait une ouverture de sortie de secours inutilisée, fixé par quatre boulons de retenue. Ces boulons ont été retirés lorsque Spirit AeroSystems a réparé des rivets endommagés près de l'ouverture du bouchon et n'ont jamais été réinstallés. Le NTSB a déterminé qu'il ne s'agissait pas d'un cas isolé : Boeing avait documenté des « non-conformités répétitives et systémiques » à la même procédure de dépose de pièces sur plusieurs cycles de production, avec une formation et une supervision inadéquates pour y remédier.
La FAA a immobilisé les 171 Boeing 737 MAX 9 équipés de bouchons de porte de cabine centrale dans les 24 heures, plafonné la production du 737 MAX à 38 par mois et ouvert une enquête sur la conformité de Boeing. Boeing a versé 160 millions de dollars US à Alaska Airlines et 443 millions de dollars US à tous les clients du MAX 9. Le PDG Dave Calhoun a qualifié l'incident d'« échappée qualité ». Le NTSB a émis 19 recommandations, dont une refonte du bouchon de porte et un examen indépendant de la culture de sécurité de Boeing.
Boeing a retiré quatre boulons pour réparer des rivets et ne les a jamais réinstallés, immobilisant 171 avions et coûtant 443 M$ en indemnisation.
Boeing a conçu une procédure de dépose de pièces qu'il n'a jamais fait appliquer. Quatre boulons ont été retirés pour réparer des rivets et n'ont jamais été réinstallés parce que personne n'a vérifié si la procédure avait été suivie.
Le bouchon de porte n'avait aucune retenue secondaire. Quatre boulons constituaient la seule fixation ; lorsqu'ils manquaient tous, rien ne maintenait le bouchon en place sous la pression de la cabine.
L'inspection finale n'a pas remarqué un grand panneau maintenu par zéro boulon. L'appareil a franchi l'usine de Boeing et le contrôle après livraison d'Alaska Airlines sans que personne ne le remarque.
Le schéma était connu. Le NTSB a constaté des années de non-conformités documentées à la même procédure de dépose de pièces, que Boeing n'a pas portées à une application effective ou à une refonte.
La leçon
Un processus de fabrication conçu mais non appliqué est pire que l'absence de processus : ceux qui le contournent croient que le système fonctionne, et ceux qui inspectent croient que le processus a été suivi.
La FAA a maintenu le plafond de production du 737 MAX jusqu'en 2024, et le carnet de livraisons de Boeing s'est allongé. L'incident du bouchon de porte a aggravé la crise commencée avec les catastrophes du MCAS de 2018-2019, rendant évident que le problème de l'entreprise ne tenait pas seulement à des décisions de conception héritées, mais à la chaîne de production elle-même. Le PDG Dave Calhoun a démissionné avec effet à la fin de 2024. Le NTSB a recommandé de reconcevoir la retenue du bouchon afin que des boulons manquants soient visuellement apparents lors de l'inspection.
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