波音737 MAX 9门塞在14830英尺高空脱落，原因是螺栓从未重新安装

2024年1月5日，阿拉斯加航空1282号航班从俄勒冈州波特兰起飞，爬升至14830英尺以上时，波音737 MAX 9左中舱门塞脱落。驾驶舱门被吹开，机长的耳机被扯掉，机舱失压。一名乘务员和七名乘客受轻伤。飞行员在二十分钟内返回波特兰，但这次事故开启了波音自MAX停飞以来面临的最具破坏性的质量调查。

NTSB发现波音未能确保其位于伦顿的工厂车间遵循其自身的零件拆除流程。门塞填堵了一个未使用的紧急出口开口，由四个固定螺栓固定。当Spirit AeroSystems修理门塞开口附近的损坏铆钉时，这些螺栓被拆除，且从未重新安装。NTSB确定这不是一次性事件：波音在多个生产周期中记录了与相同零件拆除流程相关的“重复性和系统性不符合”，并且培训和监督不足，未能纠正。

FAA在24小时内停飞了所有171架带有中舱门塞的波音737 MAX 9飞机，将737 MAX月产量限制在38架，并对波音的合规性展开调查。波音向阿拉斯加航空支付了1.6亿美元，并向所有MAX 9客户支付了4.43亿美元。CEO戴夫·卡尔霍恩称之为“质量逃逸”。NTSB提出了19项建议，包括重新设计门塞和独立审查波音的安全文化。

波音因铆钉维修拆除了四个螺栓，从未重新安装，导致171架飞机停飞，并支付了4.43亿美元赔偿。

波音设计了一套零件移除流程，却从未执行。四个螺栓因铆钉维修被拆下，从未重新安装，因为没人检查流程是否被遵循。

门塞没有二次固定。四个螺栓是唯一约束；全部缺失时，在客舱压力下没有东西能固定门塞。

最终检查漏掉了一个由零螺栓固定的大型面板。飞机通过了波音工厂和阿拉斯加航空交付后检查，却没人注意到。

这种模式是已知的。NTSB发现多年记录的同一零件移除流程的不符合情况，波音并未升级为有效执行或重新设计。

设计出来但未执行的生产流程比没有流程更糟糕：那些绕过流程的人认为系统在运作，而那些检查的人认为流程被执行了。

FAA在2024年全年维持737 MAX产量上限，波音的交付积压增加。门塞事件加剧了始于2018-2019年MCAS灾难的危机，表明公司的问题不仅仅是遗留设计决策，而是生产线本身。CEO戴夫·卡尔霍恩于2024年底卸任。NTSB建议重新设计门塞固定，使缺失螺栓在检查时 visually 可察觉。