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案例库 · 产品与设计 · 运营决策 · 2024

波音门塞在 14830 英尺高空飞脱——因为没人把螺栓装回去

一架 737 MAX 9 的门塞在半空中脱落。NTSB 发现波音工厂拆掉了四颗固定螺栓,再也没有装回去——这是一次系统性质量失控。

Boeing · 2024-01-05

怎么回事

2024 年 1 月 5 日,阿拉斯加航空 1282 号航班从俄勒冈州波特兰起飞,爬升至 14830 英尺时,左中舱门塞飞脱。驾驶舱门被冲开,机长的耳机被扯掉,客舱失压。一名乘务员和七名乘客受轻伤。飞行员在二十分钟内返回波特兰,但这起事故拉开了波音自 MAX 停飞以来最严重的一轮质量调查。

NTSB 认定波音未能确保伦顿工厂的零部件拆卸流程得到执行。门塞本身是一个堵住未使用的紧急出口开口的盖板,由四颗固定螺栓固定。Spirit AeroSystems 的技工在维修门塞开口附近的铆钉时拆掉了这些螺栓,之后再未装回。NTSB 确定这不是一次性疏忽:波音在多个生产周期中被记录到「重复性的系统性的不合规问题」,涉及同一份零部件拆卸作业指导书,而公司的培训、指导和监督均不足以解决这些问题。

FAA 在 24 小时内停飞了全部 171 架装有中舱门塞的 737 MAX 9,将 737 MAX 月产量上限设为 38 架,并启动了针对波音合规性的调查。波音向阿拉斯加航空支付了 1.6 亿美元,向所有 MAX 9 客户总计支付 4.43 亿美元。CEO Dave Calhoun 称这是一次「质量逃逸」。NTSB 提出了 19 项建议,包括重新设计门塞固定系统和对波音安全文化进行独立审查。

为什么会这样

  • 波音设计了一套零部件拆卸流程却从未强制执行。四颗螺栓被拆掉维修铆钉后没有装回去,因为没有人检查流程是否被遵守
  • 门塞没有二级固定装置。四颗螺栓是唯一的约束,当它们全部缺失时,客舱压力下没有任何东西能阻止门塞飞脱
  • 最终检查漏掉了一块由零颗螺栓固定的盖板。这架飞机通过了波音工厂和阿拉斯加航空的交付后检查,没有人发现门塞是松的
  • 问题模式是已知的。NTSB 发现了数年有据可查的同一拆卸流程不合规记录,但波音没有升级到有效的监管或重新设计
代价171 架飞机停飞;4.43 亿美元客户赔偿;FAA 产量上限代价高昂

教训

一个被设计出来却从未被执行的制造流程比根本没有流程更糟糕:绕过它的人以为系统在运转,检查它的人以为流程被遵守了。

后来呢

FAA 在 2024 年全年维持 737 MAX 产量上限,波音的交付积压持续增长。门塞事件加剧了始于 2018–2019 年 MCAS 灾难的危机,表明公司的问题不仅在于遗留的设计决策,更在于生产线本身。CEO Dave Calhoun 于 2024 年底离职。NTSB 建议重新设计门塞固定系统,使缺失的螺栓能在目视检查中被发现。

资料来源

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