Em 5 de janeiro de 2024, o voo 1282 da Alaska Airlines decolou de Portland, Oregon, e, ao ultrapassar 14.830 pés, o plug da porta do meio da cabine do lado esquerdo do seu Boeing 737 MAX 9 se soltou. A porta do cockpit se abriu, o headset do comandante foi arrancado e a cabine despressurizou. Uma comissária de bordo e sete passageiros sofreram ferimentos leves. Os pilotos retornaram a Portland em vinte minutos, mas o acidente abriu a investigação de qualidade mais danosa que a Boeing enfrentara desde o grounding do MAX.
O NTSB concluiu que a Boeing falhou em garantir que seu próprio processo de remoção de peças fosse seguido no chão de fábrica de Renton. O plug da porta preenchia uma abertura de saída de emergência não utilizada, fixado por quatro parafusos de retenção. Esses parafusos foram removidos quando a Spirit AeroSystems reparou rebites danificados perto da abertura do plug e nunca foram recolocados. O NTSB determinou que não se tratava de um caso isolado: a Boeing havia documentado “não conformidade repetitiva e sistêmica” com o mesmo procedimento de remoção de peças em vários ciclos de produção, com treinamento e supervisão inadequados para corrigi-la.
A FAA suspendeu em terra todas as 171 aeronaves Boeing 737 MAX 9 com plugs de porta do meio da cabine em 24 horas, limitou a produção do 737 MAX a 38 por mês e abriu uma investigação sobre a conformidade da Boeing. A Boeing pagou US$ 160 milhões à Alaska Airlines e US$ 443 milhões a todos os clientes do MAX 9. O CEO Dave Calhoun chamou o episódio de “escape de qualidade”. O NTSB emitiu 19 recomendações, incluindo um redesenho do plug da porta e uma revisão independente da cultura de segurança da Boeing.
A Boeing removeu quatro parafusos para reparo de rebites e nunca os recolocou, deixando 171 aviões em terra e custando US$ 443 milhões em compensação.
A Boeing projetou um processo de remoção de peças que nunca fez cumprir. Quatro parafusos foram removidos para reparo de rebites e nunca recolocados porque ninguém verificou se o procedimento foi seguido.
O plug da porta não tinha retenção secundária. Quatro parafusos eram o único meio de fixação; quando todos estavam ausentes, nada mantinha o plug preso sob a pressão da cabine.
A inspeção final não detectou um painel grande preso por zero parafusos. A aeronave passou pela fábrica da Boeing e pela verificação pós-entrega da Alaska Airlines sem que ninguém notasse.
O padrão era conhecido. O NTSB constatou anos de não conformidade documentada com o mesmo processo de remoção de peças que a Boeing não elevou a uma aplicação efetiva nem a um redesenho.
A lição
Um processo de fabricação que é projetado mas não é aplicado é pior do que nenhum processo: quem o contorna acredita que o sistema está funcionando, e quem inspeciona acredita que o processo foi seguido.
A FAA manteve o limite de produção do 737 MAX durante 2024, e o acúmulo de entregas da Boeing cresceu. O incidente do plug da porta agravou a crise que começou com os desastres do MCAS de 2018–2019, deixando claro que o problema da empresa não eram apenas decisões de projeto herdadas, mas a própria linha de produção. O CEO Dave Calhoun deixou o cargo com efeito no fim de 2024. O NTSB recomendou redesenhar a retenção do plug para que parafusos ausentes fossem visualmente evidentes durante a inspeção.
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