보잉 737 MAX 9 도어 플러그, 볼트가 재설치되지 않아 14,830피트에서 이탈

2024년 1월 5일, 알래스카 항공 1282편은 오리건주 포틀랜드를 출발해 14,830피트를 넘어 상승하던 중 보잉 737 MAX 9의 좌측 중앙 객실 도어 플러그가 이탈했다. 조종실 문이 날아가 열렸고, 기장의 헤드셋이 뜯겨 나갔으며, 객실이 감압되었다. 승무원 1명과 승객 7명이 경상을 입었다. 조종사들은 20분 만에 포틀랜드로 회항했지만, 이 사고는 MAX 기종 운항 중단 이후 보잉이 직면한 가장 치명적인 품질 조사를 촉발했다.

NTSB는 보잉이 렌턴 공장 현장에서 자사의 부품 제거 절차가 준수되도록 보장하지 못했다고 밝혔다. 도어 플러그는 사용되지 않는 비상구 개구부를 메우는 것으로, 고정 볼트 4개로 고정되어 있었다. 이 볼트들은 스피릿 에어로시스템스가 플러그 개구부 근처의 손상된 리벳을 수리할 때 제거되었고, 다시 설치되지 않았다. NTSB는 이것이 일회성이 아니라고 판단했다: 보잉은 여러 생산 주기에 걸쳐 동일한 부품 제거 절차에 대한 “반복적이고 시스템적인 부적합”을 문서화했으며, 이를 해결하기 위한 훈련과 감독이 불충분했다.

FAA는 24시간 이내에 중앙 객실 도어 플러그가 있는 보잉 737 MAX 9 항공기 171대 전부를 운항 중단시켰고, 737 MAX 생산을 월 38대로 제한했으며, 보잉의 규정 준수에 대한 조사를 개시했다. 보잉은 알래스카 항공에 1억 6천만 달러를, 모든 MAX 9 고객사에 4억 4천 3백만 달러를 지급했다. CEO 데이브 칼훈은 이를 “품질 이탈”이라고 불렀다. NTSB는 도어 플러그 재설계와 보잉의 안전 문화에 대한 독립적 검토를 포함한 19개의 권고안을 발표했다.

보잉은 리벳 수리를 위해 볼트 4개를 제거하고 재설치하지 않았으며, 이로 인해 항공기 171대가 운항 중단되고 4억 4천 3백만 달러의 보상 비용이 발생했다.

보잉은 자사가 결코 강제하지 않은 부품 제거 절차를 설계했다. 리벳 수리를 위해 볼트 4개가 제거되었고, 절차 준수 여부를 확인하는 사람이 없었기 때문에 재설치되지 않았다.

도어 플러그에는 2차 고정 장치가 없었다. 볼트 4개가 유일한 고정 수단이었으며, 모두 없어진 상태에서는 객실 압력에서 플러그를 붙잡아 둘 것이 아무것도 없었다.

최종 검사에서 볼트가 하나도 없는 상태로 고정된 대형 패널을 놓쳤다. 항공기는 보잉 공장과 알래스카 항공의 인도 후 점검을 통과했지만 아무도 알아차리지 못했다.

이 패턴은 알려져 있었다. NTSB는 보잉이 효과적인 강제나 재설계로 격상시키지 않은 동일한 부품 제거 절차에 대한 수년간의 문서화된 부적합을 발견했다.

설계되었지만 강제되지 않는 제조 공정은 아예 공정이 없는 것보다 나쁘다: 그것을 우회하는 사람들은 시스템이 작동하고 있다고 믿고, 검사하는 사람들은 절차가 준수되었다고 믿는다.

FAA는 2024년 내내 737 MAX 생산 상한을 유지했고, 보잉의 인도 적체는 커졌다. 도어 플러그 사고는 2018–2019년 MCAS 참사로 시작된 위기를 심화시켰으며, 회사의 문제가 단지 과거의 설계 결정만이 아니라 생산 라인 자체에 있음을 분명히 했다. CEO 데이브 칼훈은 2024년 말부로 사임했다. NTSB는 볼트가 없을 경우 검사 중에 시각적으로 명확히 드러나도록 플러그 고정 장치를 재설계할 것을 권고했다.