2024年1月5日,阿拉斯加航空1282號班機自俄勒岡州波特蘭起飛,爬升超過14,830英尺時,其波音737 MAX 9左側中艙艙門塞爆裂飛脫。駕駛艙門被吹開,機長耳機被扯掉,客艙失壓。一名空服員與七名乘客受輕傷。機師在二十分鐘內返回波特蘭,但這起事故引發了波音自MAX停飛以來所面臨最具破壞性的品質調查。

NTSB認定,波音未能確保其自身的零件拆卸程序在倫頓工廠現場被遵守。艙門塞填補了一個未使用的緊急出口開口,由四顆固定螺栓固定。這些螺栓在Spirit AeroSystems修復艙門塞開口附近受損鉚釘時被拆下,之後從未重新安裝。NTSB認定這並非單一事件:波音已在多個生產週期中記錄到同一零件拆卸程序的「重複且系統性的不符合」,且訓練與監督不足,無法糾正。

FAA在24小時內停飛所有171架配備中艙艙門塞的波音737 MAX 9飛機,將737 MAX產量上限設為每月38架,並對波音的合規情況展開調查。波音向阿拉斯加航空支付1.6億美元,並向所有MAX 9客戶支付4.43億美元。執行長Dave Calhoun稱之為「品質逃逸」。NTSB發布19項建議,包括重新設計艙門塞及對波音安全文化進行獨立審查。

波音為鉚釘修復拆下四顆螺栓卻從未重新安裝,導致171架飛機停飛,並造成4.43億美元的賠償。

波音設計了一套零件拆卸程序,卻從未落實執行。四顆螺栓為鉚釘修復而被拆下,之後從未重新安裝,因為沒有人檢查該程序是否被遵守。

艙門塞沒有次要固定裝置。四顆螺栓是唯一的固定手段;當全部缺失時,在客艙壓力下沒有任何東西能讓艙門塞保持固定。

最終檢查漏掉了一塊由零顆螺栓固定的大型面板。該飛機通過了波音工廠及阿拉斯加航空交付後檢查,卻無人察覺。

此模式早已為人所知。NTSB發現多年來對同一零件拆卸程序有記錄在案的不符合情況,而波音並未將其升級為有效的執行或重新設計。

一套被設計卻未落實執行的製造程序,比完全沒有程序更糟:繞過程序的人相信系統正在運作,而檢查的人則相信程序已被遵守。

FAA在整個2024年維持737 MAX產量上限,波音的交付積壓隨之增加。艙門塞事件加劇了始於2018至2019年MCAS災難的危機,清楚表明該公司的問題不僅是沿襲的設計決策,還包括生產線本身。執行長Dave Calhoun於2024年底卸任。NTSB建議重新設計艙門塞固定方式,使螺栓缺失在檢查時能一目了然。

追溯依據

參考來源

  1. NTSB investigation DCA24MA063 — Alaska Airlines Flight 1282 (probable cause, recommendations) ntsb.gov
  2. Alaska Airlines Flight 1282 — Wikipedia en.wikipedia.org
  3. Boeing CEO admits 'mistake' after Alaska Airlines blowout — The Seattle Times seattletimes.com