Am 5. Januar 2024 startete Alaska Airlines Flug 1282 in Portland, Oregon, und stieg über 14.830 Fuß, als der linke mittlere Türstopfen der Kabine an ihrer Boeing 737 MAX 9 herausflog. Die Cockpittür sprang auf, das Headset des Kapitäns wurde heruntergerissen, und die Kabine verlor den Druck. Ein Flugbegleiter und sieben Passagiere erlitten leichte Verletzungen. Die Piloten kehrten in zwanzig Minuten nach Portland zurück, doch der Unfall eröffnete die schädlichste Qualitätsuntersuchung, mit der Boeing seit dem MAX-Flugverbot konfrontiert war.
Die NTSB stellte fest, dass Boeing nicht dafür sorgte, dass sein eigener Teileausbauprozess im Werk in Renton eingehalten wurde. Der Türstopfen verschloss eine ungenutzte Notausstiegsöffnung und war durch vier Haltebolzen gesichert. Diese Bolzen wurden entfernt, als Spirit AeroSystems beschädigte Nieten in der Nähe der Stopfenöffnung reparierte, und nie wieder eingebaut. Die NTSB stellte fest, dass dies kein Einzelfall war: Boeing hatte „repetitive und systemische Nichtkonformität“ mit demselben Teileausbauverfahren über mehrere Produktionszyklen hinweg dokumentiert, bei unzureichender Schulung und Aufsicht, um dies zu beheben.
Die FAA erließ innerhalb von 24 Stunden ein Flugverbot für alle 171 Boeing 737 MAX 9 mit mittleren Kabinentürstopfen, begrenzte die 737-MAX-Produktion auf 38 pro Monat und eröffnete eine Untersuchung zur Einhaltung der Vorschriften durch Boeing. Boeing zahlte 160 Millionen US-Dollar an Alaska Airlines und 443 Millionen US-Dollar an alle MAX-9-Kunden. CEO Dave Calhoun nannte es ein „Qualitätsentweichen“. Die NTSB gab 19 Empfehlungen heraus, darunter eine Neugestaltung des Türstopfens und eine unabhängige Überprüfung der Sicherheitskultur von Boeing.
Boeing entfernte vier Bolzen für eine Nietenreparatur und baute sie nie wieder ein, wodurch 171 Flugzeuge am Boden blieben und 443 Mio. US-Dollar an Entschädigung anfielen.
Boeing entwarf einen Teileausbauprozess, den es nie durchsetzte. Vier Bolzen wurden für eine Nietenreparatur entfernt und nie wieder eingebaut, weil niemand prüfte, ob das Verfahren eingehalten wurde.
Der Türstopfen hatte keine sekundäre Sicherung. Vier Bolzen waren die einzige Befestigung; als alle fehlten, hielt nichts den Stopfen bei Kabinendruck fest.
Die Endkontrolle übersah eine große Platte, die von null Bolzen gehalten wurde. Das Flugzeug durchlief das Boeing-Werk und die Nachlieferungsprüfung von Alaska Airlines, ohne dass es jemandem auffiel.
Das Muster war bekannt. Die NTSB stellte jahrelang dokumentierte Nichtkonformität mit demselben Teileausbauprozess fest, die Boeing nicht zu wirksamer Durchsetzung oder Neugestaltung eskalierte.
Ein Fertigungsprozess, der entworfen, aber nicht durchgesetzt wird, ist schlimmer als gar kein Prozess: Diejenigen, die ihn umgehen, glauben, das System funktioniere, und diejenigen, die prüfen, glauben, das Verfahren sei eingehalten worden.
Die FAA behielt die Produktionsobergrenze für die 737 MAX bis 2024 bei, und der Lieferrückstand von Boeing wuchs. Der Türstopfen-Vorfall verschärfte die Krise, die mit den MCAS-Katastrophen von 2018–2019 begonnen hatte, und machte deutlich, dass das Problem des Unternehmens nicht nur alte Designentscheidungen, sondern die Produktionslinie selbst war. CEO Dave Calhoun trat mit Wirkung zum Ende 2024 zurück. Die NTSB empfahl, die Stopfenbefestigung so neu zu gestalten, dass fehlende Bolzen bei der Inspektion visuell erkennbar wären.
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