Salisbury 2021 : un train SWR a franchi un signal rouge sur une couche de feuilles mortes et a percuté un train GWR

À 18 h 43 le 31 octobre 2021, le service South Western Railway de 17 h 20 reliant Waterloo à Honiton a franchi un signal rouge à la jonction du tunnel de Salisbury et a percuté le flanc du service Great Western Railway de 17 h 08 reliant Portsmouth à Bristol à 52 mph. Les deux premières voitures d'un train et les deux dernières de l'autre ont déraillé, et les deux ont foncé dans le tunnel de Fisherton. Treize passagers et un agent ferroviaire — le conducteur de la SWR, qui avait actionné les freins — ont été hospitalisés, le conducteur souffrant de blessures qui ont changé sa vie ; une collision frontale avec un train précédent a été évitée de moins d'une minute.

La reconstitution du RAIB est une chaîne de petites défaillances autour d'un fait physique. La contamination par les feuilles sur la table de roulement, plus une bande de bruine juste avant le passage du train, avait réduit l'adhérence roue-rail à une fraction de la normale. Le conducteur a freiné trop tard pour ce niveau d'adhérence, la protection anti-enrayage du train ne pouvait que relâcher la pression de freinage pour maintenir la rotation des roues — préservant la direction mais pas raccourcissant l'arrêt — et le train a dérivé au-delà du signal, le système de protection et d'avertissement des trains se déclenchant trop tard pour avoir un effet.

Pourquoi la table de roulement était-elle à ce point glissante ? Le RAIB a constaté que la densité de végétation le long de l'approche avait augmenté et n'avait pas été gérée efficacement par la route Wessex de Network Rail, et que la contamination par les feuilles n'était contrôlée ce soir-là ni par des mesures proactives ni par des mesures réactives. Le facteur sous-jacent probable était que la route Wessex ne gérait pas efficacement les risques de la saison de la chute des feuilles ; un facteur possible était que South Western Railway n'avait pas préparé ses conducteurs à évaluer et signaler la faible adhérence, de sorte que l'information du jour sur l'adhérence est morte avec l'équipage qui l'avait ressentie.

Le rapport a également consigné des observations de sécurité : les critères de conception révisés du TPWS, et la manière dont l'évaluation du risque de franchissement de signal prend en compte les sites à risque élevé de faible adhérence. Deux problèmes ont aggravé les conséquences — la perte d'espace de survie dans la cabine du conducteur et des portes coulissantes intérieures bloquées qui ont entravé l'évacuation. Personne n'est mort ; la plus vieille plaisanterie du secteur avait simplement été laissée sans responsable à une jonction, un soir d'automne.

14 des 92 personnes à bord hospitalisées, les blessures du conducteur ayant changé sa vie ; deux trains déraillés, voie et jonction reconstruites

La densité de végétation le long de l'approche de la jonction avait augmenté sans contrôle efficace de la part du gestionnaire d'infrastructure, apportant davantage de mulch de feuilles sur la table de roulement.

Ni traitement proactif ni réponse réactive à la contamination de la table de roulement n'étaient en place ce soir-là, bien que la saison de la chute des feuilles soit un événement programmé et connu.

L'exploitant n'avait pas préparé les conducteurs à évaluer et signaler la faible adhérence, de sorte qu'un signal critique en temps réel sur l'état de la voie est mort avec l'équipage qui l'avait ressenti.

Le système de freinage ne pouvait pas atténuer une très faible adhérence, et les systèmes de protection étaient positionnés comme une dernière ligne — sans rien pour gérer le danger qu'ils venaient en appui.

« Des feuilles sur la voie » n'est qu'une plaisanterie tant que personne n'en assume la responsabilité à une jonction : le risque saisonnier n'est géré que si quelqu'un traite la table de roulement à temps et que les équipages signalent la gadoue avant que les distances de freinage triplent.

Le RAIB a publié son rapport final le 24 octobre 2023. Network Rail a déclaré réviser son cadre de formation et de compétences pour le personnel hors voie et ses normes de gestion de l'adhérence, tandis que la route Wessex a examiné sa réponse aux signalements de faible adhérence, y compris le calendrier de traitement de la table de roulement. Les observations de sécurité ont poussé les critères de conception du TPWS et l'évaluation du risque de franchissement de signal vers les sites à faible adhérence élevée. Des années d'excuses moquées sur « les feuilles sur la voie » avaient fait du programme saisonnier une plaisanterie récurrente ; Salisbury l'a inscrit au dossier comme un système de sécurité des vies.