Salisbury 2021: Ein SWR-Zug glitt über Blätterverschmutzung durch ein rotes Signal in einen GWR-Zug

Am 31. Oktober 2021 um 18:43 Uhr fuhr der um 17:20 Uhr von Waterloo nach Honiton verkehrende Zug der South Western Railway am Salisbury Tunnel Junction über ein rotes Signal und stieß mit 52 mph in die Seite des um 17:08 Uhr von Portsmouth nach Bristol verkehrenden Zuges der Great Western Railway. Die beiden vorderen Wagen des einen Zuges und die beiden hinteren des anderen entgleisten, und beide fuhren in den Fisherton Tunnel. Dreizehn Fahrgäste und ein Bahnmitarbeiter – der SWR-Triebfahrzeugführer, der die Bremsen betätigt hatte – wurden ins Krankenhaus eingeliefert, der Triebfahrzeugführer mit lebensverändernden Verletzungen; ein Frontalzusammenstoß mit einem früheren Zug wurde um weniger als eine Minute verfehlt.

Die Rekonstruktion der RAIB ergibt eine Kette kleiner Fehler um einen einzigen physikalischen Umstand. Blattverschmutzung auf dem Schienenkopf sowie ein Nieselregenband kurz bevor der Zug die Stelle passierte, hatten die Haftung zwischen Rad und Schiene auf einen Bruchteil des Normalen reduziert. Der Triebfahrzeugführer bremste für diese Haftungsstufe zu spät, der Gleitschutz des Zuges konnte nur den Bremsdruck freigeben, um die Räder am Drehen zu halten – was die Lenkfähigkeit rettete, aber den Bremsweg nicht verkürzte –, und der Zug rollte durch das Signal, wobei das Train Protection and Warning System zu spät ansprach, um noch etwas zu bewirken.

Warum war der Schienenkopf so glatt? Die RAIB stellte fest, dass die Vegetationsdichte entlang der Annäherung zugenommen hatte und von der Wessex-Route von Network Rail nicht wirksam bewältigt worden war, und dass die Blattverschmutzung an jenem Abend weder durch proaktive noch durch reaktive Maßnahmen kontrolliert wurde. Der wahrscheinliche zugrunde liegende Faktor war, dass die Wessex-Route die Risiken der Laubfall-Saison nicht wirksam bewältigte; ein möglicher Faktor war, dass die South Western Railway ihre Triebfahrzeugführer nicht darauf vorbereitet hatte, geringe Haftung einzuschätzen und zu melden, sodass die Haftungsinformationen des Tages mit der Besatzung verloren gingen, die sie gespürt hatte.

Der Bericht hielt außerdem Sicherheitsfeststellungen fest: die überarbeiteten Auslegungskriterien für TPWS und die Frage, wie die Risikobewertung von Signalüberfahrten Standorte mit hohem Risiko geringer Haftung berücksichtigt. Zwei Umstände verschlimmerten die Folgen – der Verlust von Überlebensraum im Führerstand und blockierte innenliegende Schiebetüren, die die Evakuierung behinderten. Niemand starb; der älteste Witz der Branche war einfach an einer Weiche an einem Herbstabend ohne Zuständigkeit geblieben.

14 der 92 Insassen wurden ins Krankenhaus eingeliefert, die Verletzungen des Triebfahrzeugführers waren lebensverändernd; zwei Züge entgleisten, Gleise und Weiche wurden wieder aufgebaut

Die Vegetationsdichte neben der Annäherung an die Weiche war ohne wirksame Kontrolle durch den Infrastrukturbetreiber gewachsen und führte zu mehr Blattmulch auf dem Schienenkopf.

Weder eine proaktive Behandlung noch eine reaktive Reaktion auf die Verschmutzung des Schienenkopfs war an jenem Abend vorhanden, obwohl die Laubfall-Saison ein planbares, bekanntes Ereignis war.

Der Betreiber hatte die Triebfahrzeugführer nicht darauf vorbereitet, geringe Haftung einzuschätzen und zu melden, sodass ein entscheidendes Echtzeitsignal über die Gleisbedingungen mit der Besatzung verloren ging, die es spürte.

Das Bremssystem konnte sehr geringe Haftung nicht abmildern, und die Schutzsysteme waren als letzte Verteidigungslinie positioniert – ohne dass etwas die Gefahr bewältigte, die sie absicherten.

„Blätter auf der Strecke“ ist eine Pointe, bis es eine Weiche zu verantworten hat: Saisonale Risiken werden nur bewältigt, wenn jemand den Schienenkopf rechtzeitig behandelt und Besatzungen den Schmierfilm melden, bevor sich die Bremswege verdreifachen.

Die RAIB veröffentlichte ihren Abschlussbericht am 24. Oktober 2023. Network Rail erklärte, es überprüfe seinen Ausbildungs- und Kompetenzrahmen für Personal außerhalb der Gleise sowie seine Haftungsmanagementstandards, während die Wessex-Route überprüfte, wie sie auf Meldungen über geringe Haftung reagiert, einschließlich des Zeitpunkts der Schienenkopfbehandlung. Die Sicherheitsfeststellungen lenkten die TPWS-Auslegungskriterien und die Risikobewertung von Signalüberfahrten hin zu Standorten mit hohem Risiko geringer Haftung. Jahre verspotteter Ausreden zu „Blättern auf der Strecke“ hatten das Saisonprogramm zu einem Running Gag gemacht; Salisbury hielt es als lebenssicherndes System aktenkundig.