ソールズベリー2021年：SWR列車が落ち葉のぬめりで赤信号を通過しGWR列車に衝突

2021年10月31日18時43分、ワータールー発ホニトン行きのサウス・ウェスタン・レールウェイ17時20分発列車は、ソールズベリー・トンネル分岐点の赤信号を通過し、時速52マイルでポーツマス発ブリストル行きグレート・ウェスタン・レールウェイ17時08分発列車の側面に突っ込んだ。一方の列車の先頭2両と他方の後部2両が脱線し、双方がフィッシャートン・トンネルに突入した。乗客13人と鉄道職員1人——ブレーキをかけたSWRの運転士——が入院し、運転士は生涯にわたる障害を負う重傷だった。先行列車との正面衝突は1分足らずで回避された。

RAIBの再構成は、一つの物理的事実をめぐる小さな失敗の連鎖である。レール頭部の落ち葉汚染に加え、列車通過直前に降った霧雨の帯が、車輪とレールの粘着を通常の何分の一かに低下させていた。運転士はそのグリップ水準に対してブレーキをかけるのが遅れ、列車の車輪滑走防止装置は車輪の回転を保つために制動圧を緩めることしかできず——操舵は保てても停止距離は短縮できず——列車は信号を通過し、列車防護警報装置（TPWS）は作動が遅すぎて意味をなさなかった。

なぜレール頭部はそれほど滑りやすかったのか。RAIBは、進入区間沿いの植生密度が増加し、ネットワーク・レールのウェセックス路線によって効果的に管理されていなかったこと、そしてその夜、落ち葉汚染が予防的措置によっても事後的措置によっても制御されていなかったことを認定した。考えられる根本的要因は、ウェセックス路線が落葉期のリスクを効果的に管理していなかったことだった。考えられる要因は、サウス・ウェスタン・レールウェイが運転士に対し低粘着を評価し報告する準備をさせていなかったため、その日のグリップ情報が、それを体感した乗務員とともに失われたことだった。

報告書はまた、TPWSの改訂設計基準、および信号冒進リスク評価が低粘着リスクの高い地点をどう考慮するかについての安全所見を記録した。二つの問題が結果を悪化させた——運転室の生存空間の喪失と、避難を妨げた内部引き戸の詰まりである。死者はいなかった。業界で最も古いジョークが、ある秋の夜、一つの分岐点で単に誰の責任にもされずに放置されていただけだった。

乗車していた92人のうち14人が入院し、運転士の負傷は生涯にわたる障害となった。2列車が脱線し、線路と分岐点が再建された。

分岐点進入区間沿いの植生密度が、インフラ管理者による効果的な制御なしに増加し、より多くの落ち葉の腐植がレール頭部に供給されていた。

落葉期は予定され既知の事象であったにもかかわらず、その夜はレール頭部汚染に対する予防的処理も事後的対応も行われていなかった。

事業者は運転士に対し低粘着を評価し報告する準備をさせていなかったため、線路状態に関する重要なリアルタイムの信号が、それを体感した乗務員とともに失われた。

ブレーキシステムは極めて低い粘着を緩和できず、防護システムは最後の砦として位置づけられていた——それらが後ろ盾となっている危険を管理するものは何もなかった。

「線路の落ち葉」は、それが分岐点を担うまでは笑い話にすぎない。季節的リスクは、誰かがレール頭部を適時に処理し、乗務員が制動距離が3倍になる前にぬめりを報告して初めて管理される。

RAIBは2023年10月24日に最終報告書を公表した。ネットワーク・レールは、線路外作業員の訓練・能力枠組みと粘着管理基準を見直していると述べ、ウェセックス路線はレール頭部処理のタイミングを含め、低粘着報告への対応方法を見直した。安全所見は、TPWSの設計基準と信号冒進リスク評価を、低粘着リスクの高い地点へと向かわせた。長年にわたり嘲笑されてきた「線路の落ち葉」という言い訳は、季節プログラムを笑いものにしてきた。ソールズベリーはそれを、人命安全システムとして記録に残した。