솔즈베리 2021: SWR 열차가 낙엽 점액 위에서 적신호를 통과해 GWR 열차로 미끄러져 들어가다

2021년 10월 31일 18시 43분, 워털루에서 호니턴으로 향하던 17시 20분 사우스 웨스턴 레일웨이(SWR) 열차가 솔즈베리 터널 분기점에서 적신호를 통과해, 포츠머스에서 브리스톨로 향하던 17시 08분 그레이트 웨스턴 레일웨이(GWR) 열차의 측면으로 시속 52마일로 돌진했다. 한 열차의 앞쪽 두 량과 다른 열차의 뒤쪽 두 량이 탈선했고, 두 열차 모두 피셔턴 터널로 돌진했다. 승객 13명과 철도 종사자 1명—제동을 걸었던 SWR 기관사—이 병원으로 이송되었으며, 기관사는 생애를 바꾸는 부상을 입었다. 앞서 지나간 열차와의 정면 충돌은 1분도 채 차이가 나지 않아 면했다.

RAIB의 재구성은 하나의 물리적 사실을 둘러싼 작은 실패들의 연쇄다. 레일 헤드의 낙엽 오염에 더해 열차가 통과하기 직전의 한 줄기 이슬비가 바퀴-레일 접착력을 정상의 일부로 떨어뜨렸다. 기관사는 그 수준의 접지력에 비해 너무 늦게 제동했고, 열차의 바퀴 미끄럼 방지 장치는 바퀴가 계속 돌도록 제동 압력을 풀 수만 있었을 뿐—조향은 살렸지만 정지 거리를 줄이지는 못했다—, 열차는 신호를 통과해 흘러갔고 열차 보호 경고 시스템(TPWS)은 작동했으나 효과를 볼 수 없을 만큼 늦었다.

왜 레일 헤드가 그렇게 미끄러웠나? RAIB는 접근로를 따라 식생 밀도가 증가했고 네트워크 레일의 웨식스 노선에 의해 효과적으로 관리되지 않았으며, 그날 저녁 낙엽 오염이 사전 조치로도 사후 대응으로도 통제되지 않았다고 밝혔다. 개연성 있는 근본 요인은 웨식스 노선이 낙엽철 위험을 효과적으로 관리하지 못한 것이었고, 가능성 있는 요인은 사우스 웨스턴 레일웨이가 기관사들이 저접착력을 평가하고 보고하도록 준비시키지 않았기 때문에, 그날의 접지력 정보가 그것을 느낀 승무원과 함께 사라진 것이었다.

보고서는 또한 안전 관찰 사항을 기록했다: TPWS의 개정된 설계 기준, 그리고 신호 초과 위험 평가가 저접착력 위험이 높은 지점을 어떻게 고려하는지. 두 가지 문제가 결과를 악화시켰다—기관사실의 생존 공간 상실과 대피를 방해한 내부 슬라이딩 도어의 걸림. 사망자는 없었다. 업계의 가장 오래된 농담은 어느 가을 저녁 어느 한 분기점에서 그저 주인 없는 상태로 남아 있었을 뿐이다.

탑승자 92명 중 14명이 병원으로 이송되었고, 기관사의 부상은 생애를 바꾸는 것이었다. 두 열차가 탈선했고, 선로와 분기점이 재건되었다

분기점 접근로 옆의 식생 밀도가 기반 시설 관리자의 효과적인 통제 없이 증가하여, 더 많은 낙엽 부식물이 레일 헤드로 흘러들었다.

낙엽철이 예정된, 알려진 사건임에도 불구하고, 그날 저녁 레일 헤드 오염에 대한 사전 처리도 사후 대응도 마련되어 있지 않았다.

운영자는 기관사들이 저접착력을 평가하고 보고하도록 준비시키지 않았기 때문에, 선로 상태에 관한 결정적인 실시간 신호가 그것을 느낀 승무원과 함께 사라졌다.

제동 시스템은 매우 낮은 접착력을 완화할 수 없었고, 보호 시스템은 최후의 방어선으로 배치되어 있었다—그들이 뒷받침하던 위험을 관리하는 것은 아무것도 없었다.

'선로 위의 낙엽'은 누군가 분기점을 책임지기 전까지는 농담거리다: 계절적 위험은 누군가 제때 레일 헤드를 처리하고 승무원이 제동 거리가 세 배로 늘기 전에 점액을 보고할 때에만 관리된다.

RAIB는 2023년 10월 24일 최종 보고서를 발표했다. 네트워크 레일은 선로 외 근무 직원을 위한 교육 및 역량 체계와 접착력 관리 기준을 검토 중이라고 밝혔고, 웨식스 노선은 레일 헤드 처리 시기를 포함해 저접착력 보고에 대응하는 방식을 검토했다. 안전 관찰 사항은 TPWS 설계 기준과 신호 초과 위험 평가를 저접착력 위험이 높은 지점 쪽으로 밀어붙였다. 수년간 조롱받아 온 '선로 위의 낙엽' 변명은 계절 프로그램을 계속되는 농담거리로 만들어 왔지만, 솔즈베리는 그것을 생명 안전 시스템으로 기록에 남겼다.