索爾茲伯里 2021：一列西南鐵路列車因落葉黏液越過紅燈，撞上大西部鐵路列車

2021年10月31日18時43分，西南鐵路（South Western Railway）17時20分由滑鐵盧開往霍尼頓的班次，在索爾茲伯里隧道交匯處越過紅燈，以52英里時速撞上大西部鐵路（Great Western Railway）17時08分由樸茨茅斯開往布里斯托的班次側面。一列車的前兩節車廂與另一列車的後兩節車廂出軌，雙雙衝入費希爾頓隧道。13名乘客與1名鐵路員工——即已施加煞車的西南鐵路司機——被送醫，司機傷勢改變人生；與較早一班列車的正面相撞僅差不到一分鐘。

鐵路事故調查局（RAIB）的重建顯示，這是一連串小失誤圍繞一個物理事實所形成。鋼軌面上的落葉污染，加上列車通過前剛好出現的一陣細雨，使輪軌黏著力降至正常值的一小部分。司機在那種抓地力水準下煞車過晚，列車的車輪防滑保護只能釋放煞車壓力以維持車輪轉動——保住了轉向，卻無法縮短停車距離——列車於是滑過號誌，而列車保護與警告系統（TPWS）啟動得太晚，已無濟於事。

鋼軌面為何如此濕滑？RAIB發現，接近路段沿線的植被密度增加，且未獲鐵路網公司（Network Rail）威塞克斯路線（Wessex route）有效管理，當晚的落葉污染既未以主動措施、也未以被動措施控制。可能的根本因素是威塞克斯路線未有效管理落葉季節風險；一個可能因素是西南鐵路未讓司機做好評估與通報低黏著力的準備，於是當天關於抓地力的資訊，隨著感受到它的車組人員一同消失。

報告也記錄了安全觀察事項：TPWS修訂後的設計準則，以及號誌越過風險評估如何考量低黏著力風險高的地點。有兩個問題加重了後果——司機室內生存空間喪失，以及內部滑門卡住阻礙疏散。無人死亡；業界最老的笑話，就這麼在一個秋季夜晚、一個交匯處，無人負責。

車上92人中有14人送醫，司機傷勢改變人生；兩列車出軌，軌道與交匯處重建

交匯處接近路段旁的植被密度在基礎設施管理者未有效控制下增長，使更多落葉腐植質落到鋼軌面上。

當晚既無主動處理，也無對鋼軌面污染的被動應變，儘管落葉季節是排定且已知的事件。

營運者未讓司機做好評估與通報低黏著力的準備，於是關於軌道狀況的關鍵即時訊號，隨著感受到它的車組人員一同消失。

煞車系統無法緩解極低黏著力，而保護系統被定位為最後防線——卻沒有任何措施管理它們所支援的危害。

「軌道上的落葉」在有人負責一個交匯處之前只是笑柄：唯有有人及時處理鋼軌面，且車組人員在煞車距離變成三倍之前通報黏液，季節性風險才獲得管理。

RAIB於2023年10月24日發表最終報告。鐵路網公司表示正在檢討其軌道外員工的訓練與能力架構及其黏著力管理標準，威塞克斯路線則檢討其對低黏著力通報的應變方式，包括鋼軌面處理的時機。安全觀察事項促使TPWS設計準則與號誌越過風險評估朝向低黏著力高的地點調整。多年來被嘲笑的「軌道上的落葉」藉口，使季節性計畫成了流傳的笑話；索爾茲伯里則將其列為人命安全系統。