索尔兹伯里2021：一列西南铁路列车在落叶黏液上闯过红灯，撞上大西部铁路列车

2021年10月31日18时43分，西南铁路公司17:20从滑铁卢开往霍尼顿的列车在索尔兹伯里隧道交汇处越过红灯信号，以52英里/小时的速度撞上大西部铁路公司17:08从朴茨茅斯开往布里斯托尔的列车的侧面。一列列车的前两节车厢和另一列列车的后两节车厢脱轨，两列列车均冲入费舍顿隧道。13名乘客和1名铁路工作人员——即已施加制动的西南铁路司机——被送往医院，司机伤势改变人生；与更早一列列车迎面相撞的险情仅差不到一分钟。

铁路事故调查分支（RAIB）的重建显示，这是一连串小失误围绕一个物理事实展开。轨面上的落叶污染，加上列车通过前刚下过的一阵细雨，使轮轨黏着力降至正常水平的一小部分。司机在该抓地力水平下制动过晚，列车的车轮防滑保护只能释放制动压力以保持车轮转动——保住了转向，却未能缩短停车距离——列车带着信号滑过，列车保护与警告系统（TPWS）触发太晚，已无济于事。

轨面为何如此湿滑？RAIB发现，接近段沿线的植被密度增加，且未得到铁路网公司（Network Rail）韦塞克斯线路的有效管理，当晚落叶污染既未通过主动措施也未通过被动措施得到控制。可能的深层因素是韦塞克斯线路未能有效管理落叶季节风险；一个可能因素是西南铁路公司未培训司机评估和报告低黏着力情况，因此当天关于抓地力的信息随感受到它的乘务组一同消失。

报告还记录了安全观察意见：TPWS的修订设计标准，以及信号超限风险评估如何考虑低黏着力高风险地点。两个问题加重了后果——司机室生存空间丧失，以及内部滑动门卡死阻碍疏散。无人死亡；这个行业最古老的玩笑，只是在一个秋天的傍晚、在一个交汇处无人负责。

车上92人中有14人入院，司机伤势改变人生；两列列车脱轨，轨道和交汇处重建

交汇处接近段旁的植被密度在基础设施管理者未有效控制的情况下增长，向轨面输送了更多落叶腐殖层。

当晚既无主动处理，也无对轨面污染的被动响应，尽管落叶季节是预先安排、已知的事件。

运营商未培训司机评估和报告低黏着力情况，因此关于轨道状况的关键实时信号随感受到它的乘务组一同消失。

制动系统无法缓解极低黏着力，保护系统被定位为最后一道防线——而它们所支撑的危险没有任何措施加以管理。

“线路上的落叶”在被某个交汇处真正重视之前只是个笑柄：只有当有人及时处理轨面、乘务组在制动距离增至三倍之前报告黏液，季节性风险才能得到管理。

RAIB于2023年10月24日发布最终报告。铁路网公司表示正在审查其非轨道工作人员的培训与能力框架及其黏着力管理标准，韦塞克斯线路则审查其对低黏着力报告的响应方式，包括轨面处理时机。安全观察意见推动TPWS设计标准和信号超限风险评估向低黏着力高风险地点倾斜。多年来被嘲笑的“线路上的落叶”借口使季节性方案成为笑谈；索尔兹伯里事件将其记录为一项生命安全系统。