Salisbury 2021: um trem da SWR passou por um sinal vermelho sobre limo de folhas e atingiu um trem da GWR

Às 18h43 de 31 de outubro de 2021, o serviço 17h20 da South Western Railway, de Waterloo a Honiton, passou por um sinal vermelho na Junção do Túnel de Salisbury e colidiu lateralmente com o serviço 17h08 da Great Western Railway, de Portsmouth a Bristol, a 52 mph. Os dois primeiros vagões de um trem e os dois últimos do outro descarrilaram, e ambos avançaram para dentro do Túnel de Fisherton. Treze passageiros e um trabalhador ferroviário — o maquinista da SWR, que havia acionado os freios — foram hospitalizados, o maquinista com ferimentos que mudaram sua vida; uma colisão frontal com um trem anterior foi evitada por menos de um minuto.

A reconstrução da RAIB é uma cadeia de pequenas falhas em torno de um fato físico. A contaminação por folhas no topo do trilho, somada a uma faixa de garoa pouco antes da passagem do trem, havia reduzido a aderência roda-trilho a uma fração do normal. O maquinista freou tarde demais para aquele nível de aderência, o sistema de proteção contra deslizamento das rodas do trem só podia aliviar a pressão dos freios para manter as rodas girando — preservando a direção, mas não encurtando a parada — e o trem avançou pelo sinal com o Sistema de Proteção e Alerta do Trem (TPWS) disparando tarde demais para ter efeito.

Por que o topo do trilho estava tão escorregadio? A RAIB constatou que a densidade de vegetação ao longo da aproximação havia aumentado e não fora gerenciada de forma eficaz pela rota Wessex da Network Rail, e que a contaminação por folhas foi controlada naquela noite nem por medidas proativas nem reativas. O provável fator subjacente foi que a rota Wessex não gerenciou eficazmente os riscos da temporada de queda de folhas; um possível fator foi que a South Western Railway não havia preparado seus maquinistas para avaliar e relatar baixa aderência, de modo que a informação sobre a aderência daquele dia morreu com a tripulação que a sentiu.

O relatório também registrou observações de segurança: os critérios de projeto revisados para o TPWS e como a avaliação de risco de ultrapassagem de sinal considera locais com alto risco de baixa aderência. Dois problemas agravaram as consequências — a perda de espaço de sobrevivência na cabine do maquinista e portas internas de correr emperradas que obstruíram a evacuação. Ninguém morreu; a piada mais antiga do setor simplesmente ficou sem dono em uma junção, em uma noite de outono.

14 das 92 pessoas a bordo foram hospitalizadas, os ferimentos do maquinista mudaram sua vida; dois trens descarrilaram, via e junção reconstruídas

A densidade de vegetação ao lado da aproximação da junção cresceu sem controle eficaz pelo gestor da infraestrutura, alimentando mais húmus de folhas no topo do trilho.

Nem tratamento proativo nem resposta reativa à contaminação do topo do trilho estavam em vigor naquela noite, apesar de a temporada de queda de folhas ser um evento programado e conhecido.

A operadora não havia preparado os maquinistas para avaliar e relatar baixa aderência, de modo que um sinal crítico em tempo real sobre as condições da via morreu com a tripulação que o sentiu.

O sistema de frenagem não pôde mitigar a aderência muito baixa, e os sistemas de proteção estavam posicionados como última linha — sem nada gerenciando o perigo que eles estavam respaldando.

'Folhas na linha' é piada até assumir uma junção: o risco sazonal só é gerenciado se alguém tratar o topo do trilho a tempo e as tripulações relatarem o limo antes que as distâncias de frenagem tripliquem.

A RAIB publicou seu relatório final em 24 de outubro de 2023. A Network Rail disse estar revisando seu quadro de treinamento e competência para pessoal fora da via e suas normas de gestão de aderência, enquanto a rota Wessex revisava como responde a relatos de baixa aderência, incluindo o momento do tratamento do topo do trilho. As observações de segurança impulsionaram os critérios de projeto do TPWS e a avaliação de risco de ultrapassagem de sinal em direção a locais de alta baixa aderência. Anos de desculpas zombadas de 'folhas na linha' haviam transformado o programa sazonal em piada corrente; Salisbury o registrou como um sistema de segurança de vidas.