La carte de santé électronique allemande : 15 ans, 606 millions d'euros de dépenses d'agence, presque aucun usage fonctionnel

L'Allemagne a inscrit la carte de santé électronique (eGK) dans la loi avec la loi de modernisation du GKV du 14 novembre 2003. En 2005, elle a confié le projet à gematik, une société détenue conjointement par les organes autonomes du système de santé — assureurs, médecins, dentistes, hôpitaux et pharmacies — et a figé l'architecture technique dans la loi : un système à carte reposant sur un principe à deux clés, inchangé depuis 2005, comme l'a noté ensuite la Cour fédérale des comptes (BRH).

La mise en œuvre a été bloquée par la gouvernance. Un appel d'offres à l'échelle de l'UE en 2013 s'est achevé avec des fournisseurs uniques ; les connecteurs certifiés ne sont arrivés qu'en novembre 2017. En octobre 2018, environ 30 000 des 170 000 cabinets étaient connectés ; aucun hôpital ni aucune pharmacie ne l'était. Au-delà des données de base d'assurance, la carte n'offrait rien. Les sanctions — une réduction de 1 % des honoraires due en janvier 2019 — ont été reportées à plusieurs reprises. Les querelles de financement sont allées en arbitrage, et le gouvernement a admis qu'il ne pouvait pas quantifier ce que le programme avait coûté. Les dépenses propres de gematik ont atteint 606 millions d'euros en 2017.

Dans un rapport à la commission du budget du Bundestag du 18 janvier 2019, la BRH a constaté que la carte n'apportait « aucune valeur ajoutée concrète pour les prestataires et les assurés », a imputé les retards successifs aux intérêts contradictoires des actionnaires et a recommandé de rompre le mandat général de gematik au profit de décisions descendantes du ministère de la Santé. gematik a publiquement rejeté l'accusation selon laquelle elle était le frein, en invoquant des spécifications livrées dans les délais.

gematik seule a dépensé 606 millions d'euros jusqu'en 2017 et Berlin ne pouvait pas totaliser la facture ; en octobre 2018, seuls 30 000 des 170 000 cabinets étaient connectés et aucune application en ligne n'était opérationnelle

La structure de 2005 donnait à chaque groupe d'intérêt un droit de veto et à personne la propriété du projet ; la justification même de la loi admettait que la multiplicité des acteurs et la règle de l'unanimité avaient bloqué les décisions.

L'architecture était figée dans la loi — à carte, à deux clés — ne laissant aucune place à l'adoption de technologies moins coûteuses ou plus récentes à mesure que le projet vieillissait.

Après l'appel d'offres européen de 2013, gematik dépendait de fournisseurs uniques pour les connecteurs ; la certification a traîné jusqu'en novembre 2017 et les connecteurs haut débit pour hôpitaux ne satisfaisaient pas du tout aux exigences.

Les dépenses n'avaient pas de responsable : les coûts incombaient aux assureurs, aux prestataires et au ministère, les modalités de financement allaient en arbitrage, et personne au gouvernement ne pouvait indiquer le coût total du programme.

La gouvernance par consensus est une bombe à retardement : un projet dirigé par chaque groupe d'intérêt, avec unanimité et sans propriétaire unique, achète l'impasse. Quelqu'un doit pouvoir décider — et en répondre.

La recommandation de la Cour des comptes pointait exactement le changement de gouvernance que les critiques réclamaient. Le dossier médical électronique (ePA) a finalement été lancé le 1er janvier 2021 comme offre facultative pour 74 millions d'assurés sociaux, avec des fonctions à déployer progressivement ; l'adoption est restée faible, et fin 2022, une relance avec davantage de fonctions était prévue pour 2023. gematik est restée l'autorité de spécification du système.