何が起きたか
2021年5月、クイーンズランド州ビロエラ近郊のカライドC発電所で、C4ユニットのバッテリーバックアップシステムが故障し、壊滅的な爆発が発生した。爆風によりユニットは停止し、約50万人の顧客への電力供給が失われた——州で数十年ぶりの最悪の停電である。作業員は、2トンの金属シャフトが床を横切って飛び、300キログラムの歯車が20メートル空中に打ち上げられたと述べた。
CSエナジーは、Brady Heywoodのショーン・ブレイディ博士(法廷工学専門家)に原因究明を委託した。2024年6月に公表された彼の草案報告書は痛烈な内容だった。主要な組織的要因は、新しいC4バッテリー充電器の交換をめぐる「効果的なプロセス安全慣行の実施の失敗」であった。2019年4月から2020年7月まで、プロセス安全チームは事実上全く存在せず、プログラムは「資源不足で資金に飢えていた」。取締役会の指標は、人身傷害、プラント稼働率、財務実績を追跡していたが、プロセス安全は追跡していなかった。
報告書はまた、「コスト削減とプロセス安全の間の競合する緊張」を指摘した。2020年の株主指令は債務管理を収益と同等に重視して投資を制約し、Genuity Groupとの50/50合弁事業は競合する資産優先順位を生み出し、2017年以降の主要職の激しい異動により安全への焦点を維持することが難しくなった。報告書は、これらの失敗は「孤立した出来事」ではなく、「効果的なプロセス安全慣行を評価し実施することに対する組織の失敗の症状」であると結論付けた。
スティーブン・マイルズ首相はこれに対し、カライド発電機の100%所有権取得に動き、CSエナジー取締役会に特別顧問を任命し、州の全政府所有企業に対して経営計画を命じた。CSエナジーは公表された文書を「ブレイディ博士の草案意見」と呼び、最終報告書とその教訓を公表すると述べた。
何を犠牲にしたか
約50万人のクイーンズランド州の顧客が、州で数十年ぶりの最悪の停電で電力を失った。ユニットは破壊され、政府は発電所の完全所有権取得に動いた。
なぜ起きたか
プロセス安全プログラムは資金に飢え、2019年4月から2020年7月までチームを欠いていた。
取締役会のKPIは人身傷害、プラント稼働率、財務を対象としており、重大事故リスクは単に測定されていなかった。
2020年の株主指令はコスト削減と債務管理を優先し、プロセス安全との「競合する緊張」を生み出した。
変更管理における既知の弱点は対処されず、報告書は爆発を孤立した出来事ではなく症状と呼んだ。
50/50の合弁事業構造は競合する資産投資の優先順位を加え、説明責任を曖昧にした。
教訓
プロセス安全は、それが唯一重要なことになるまで目に見えない。傷害、稼働率、財務を追跡しながら重大事故リスクを追跡しない取締役会は、事業を終わらせるリスクに対して盲目である。
その後
2024年6月の公表は草案報告書を対象としていた。CSエナジーは最終的なBrady Heywood報告書をその教訓とともに公表し、勧告について政府と協力すると約束した。クイーンズランド州政府は取締役会に特別顧問を任命し、全政府所有企業に詳細な資産管理計画の作成を指示し、公的所有発電事業の見直しを開始した。これに加え、Genuity GroupのカライドCの半分の買い取りを進めた。野党はこれを「この州で長い間見てきた中で最大のスキャンダルの一つ」と呼んだ。
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