AIDS Healthcare Foundation, una organización sin ánimo de lucro de Los Ángeles que presta atención a pacientes con VIH, operaba planes de Medicare Advantage para necesidades especiales como Positive Healthcare Partners para beneficiarios con VIH en Florida, Georgia y California. El 6 de octubre de 2026, el Departamento de Justicia anunció que AHF pagaría 1,44 millones de dólares para resolver las alegaciones de la False Claims Act en torno a los códigos de diagnóstico que presentó a CMS para los pagos de Medicare Advantage ajustados por riesgo.
Medicare Advantage paga a los planes una cantidad mensual ajustada por riesgo por beneficiario: cuanto más graves son los diagnósticos documentados, mayor es el pago, calculado mediante el modelo HCC. El gobierno alegó que, para los años de pago 2017 a 2023, AHF no investigó ni eliminó de manera oportuna los códigos de diagnóstico que eran inexactos o no estaban respaldados por los registros médicos.
Los propios codificadores de ajuste de riesgo de AHF registraban los códigos sospechosos en hojas de cálculo de 'Delete Research' y, aunque las normas exigían investigar y eliminar en un plazo de 60 días, la mayoría de los códigos señalados no se eliminaron hasta 2024 o 2025 —después de que AHF tuviera conocimiento de que los códigos posiblemente carecían de respaldo, y solo después de ser notificada de la investigación de Estados Unidos.
Estados Unidos también alegó que, para el año de pago 2017, AHF presentó a sabiendas códigos de diagnóstico de VIH (CIE-10 B20) que ningún registro médico documentaba como derivados de una visita presencial, lo que infringía los requisitos de CMS. El caso comenzó como una acción qui tam presentada por Donna Irons, ex codificadora de ajuste de riesgo de AHF (United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, n.º 23-cv-2160, C.D. Cal.).
Acuerdo de 1,44 millones de dólares en virtud de la False Claims Act; la demandante Donna Irons recibió 259.200 dólares de la recuperación federal
Los codificadores de AHF señalaron códigos de diagnóstico no respaldados en hojas de cálculo de 'Delete Research' y luego la mayoría permaneció sin eliminar durante años, más allá del plazo de 60 días.
Los códigos señalados solo se eliminaron en 2024 o 2025, después de que AHF supiera que posiblemente carecían de respaldo y de haber sido notificada de la investigación federal.
Para el año de pago 2017, AHF presentó códigos de VIH (CIE-10 B20) que ningún registro de visita presencial documentaba —el tipo de código que eleva los pagos ajustados por riesgo.
El ajuste de riesgo paga más por pacientes más graves sobre el papel, por lo que cada código no eliminado o no documentado inflaba el pago mensual de CMS.
Una cola de cumplimiento que se rastrea pero nunca se resuelve no es cumplimiento: saber que un código es sospechoso y dejarlo facturando durante años convierte un retraso administrativo en responsabilidad por fraude.
AHF aceptó pagar 1,44 millones de dólares para resolver las alegaciones. En virtud de las disposiciones qui tam, la demandante Donna Irons recibe 259.200 dólares como su parte de la recuperación federal. Los funcionarios del Departamento de Justicia enmarcaron el acuerdo como una advertencia de que las organizaciones de Medicare Advantage deben garantizar la exactitud de los códigos de diagnóstico que presentan —y que no corregir información que saben que es errónea socava un programa del que dependen millones de personas mayores.
CONSULTA LAS PRUEBAS
Las fuentes
- AIDS Healthcare Foundation Agrees to Pay $1.44M to Settle False Claims Act Allegations U.S. Department of Justice, Office of Public Affairs · justice.gov ·