愛滋病醫療基金會因聯邦醫療保險優勢計畫診斷代碼支付144萬美元

愛滋病醫療基金會（AIDS Healthcare Foundation）是一家為HIV患者提供照護的洛杉磯非營利組織，以Positive Healthcare Partners之名，在佛羅里達州、喬治亞州和加州為HIV受益人營運特殊需求聯邦醫療保險優勢計畫。2026年10月6日，司法部宣布AHF將支付144萬美元，以解決《虛假申報法》中關於其向CMS提交、用於風險調整聯邦醫療保險優勢計畫給付之診斷代碼的指控。

聯邦醫療保險優勢計畫按受益人每月支付風險調整後的金額：記錄的診斷越嚴重，給付越高，並透過HCC模型計算。政府指控，在2017至2023給付年度，AHF未能及時調查並刪除不準確或無病歷支持的診斷代碼。

AHF自家的風險調整編碼員在「刪除研究」試算表中追蹤可疑代碼，儘管規則要求在60天內調查並刪除，大多數被標記的代碼直到2024或2025年才被刪除——此時AHF已注意到這些代碼可能缺乏支持，且僅在獲悉美國政府調查之後。

美國政府還指控，在2017給付年度，AHF明知而提交HIV（ICD-10 B20）診斷代碼，而沒有任何病歷記錄顯示該診斷源自面對面就診，違反CMS要求。本案始於前AHF風險調整編碼員Donna Irons提起的qui tam訴訟（United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.）。

144萬美元《虛假申報法》和解金；告發人Donna Irons獲得聯邦追回款項中的259,200美元

AHF的編碼員在「刪除研究」試算表中標記缺乏支持的診斷代碼，之後大多數代碼在60天期限過後多年仍未刪除。

被標記的代碼直到2024或2025年才被刪除，此時AHF已知它們可能缺乏支持，並已獲悉聯邦調查。

在2017給付年度，AHF提交了HIV（ICD-10 B20）代碼，而沒有任何面對面就診記錄予以記載——這類代碼會提高風險調整給付。

風險調整對紙面上病情較重的患者支付更多，因此每一個未刪除或無記錄的代碼都膨脹了CMS的每月給付。

你追蹤卻從不清除的合規佇列不是合規：明知某個代碼可疑，卻讓它持續計費多年，會把文書延誤轉變成詐欺責任。

AHF同意支付144萬美元以解決這些指控。根據qui tam條款，告發人Donna Irons獲得259,200美元，作為其在聯邦追回款項中的份額。司法部官員將此和解定調為警告：聯邦醫療保險優勢計畫組織必須確保其提交之診斷代碼的準確性——而未能更正其明知有誤的資訊，會損害數百萬長者所依賴的計畫。