AIDS Healthcare Foundation zahlte 1,44 Mio. US-Dollar wegen Diagnosecodes in Medicare Advantage

Die AIDS Healthcare Foundation, eine gemeinnützige Organisation mit Sitz in Los Angeles, die HIV-Patienten versorgt, betrieb unter dem Namen Positive Healthcare Partners besondere Medicare-Advantage-Pläne für Leistungsberechtigte mit HIV in Florida, Georgia und Kalifornien. Am 6. Oktober 2026 gab das Justizministerium bekannt, dass AHF 1,44 Millionen US-Dollar zahlen werde, um Vorwürfe nach dem False Claims Act im Zusammenhang mit den Diagnosecodes beizulegen, die sie bei CMS für risikoadjustierte Medicare-Advantage-Zahlungen einreichte.

Medicare Advantage zahlt den Plänen einen monatlichen, risikoadjustierten Betrag pro Leistungsberechtigtem: Je schwerer die dokumentierten Diagnosen, desto höher die Zahlung, berechnet nach dem HCC-Modell. Die Regierung behauptete, dass AHF in den Zahlungsjahren 2017 bis 2023 es versäumt habe, Diagnosecodes rechtzeitig zu untersuchen und zu löschen, die ungenau oder durch Krankenakten nicht belegt waren.

Die eigenen Risikoadjustierungs-Coder von AHF erfassten verdächtige Codes in Tabellen mit der Bezeichnung „Delete Research“, und obwohl die Regeln eine Untersuchung und Löschung innerhalb von 60 Tagen vorschrieben, wurden die meisten markierten Codes erst 2024 oder 2025 gelöscht – nachdem AHF Kenntnis davon hatte, dass die Codes möglicherweise nicht belegt waren, und erst nachdem sie über die Untersuchung der Vereinigten Staaten benachrichtigt worden war.

Die Vereinigten Staaten behaupteten außerdem, dass AHF für das Zahlungsjahr 2017 wissentlich HIV-Diagnosecodes (ICD-10 B20) einreichte, die in keiner Krankenakte als aus einem persönlichen Besuch stammend dokumentiert waren, was gegen CMS-Anforderungen verstieß. Der Fall begann als Qui-tam-Klage von Donna Irons, einer ehemaligen Risikoadjustierungs-Coderin bei AHF (United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.).

Vergleich nach dem False Claims Act über 1,44 Millionen US-Dollar; die Relatorin Donna Irons erhielt 259.200 US-Dollar aus der Bundesrückforderung

Die Coder von AHF markierten nicht belegte Diagnosecodes in Tabellen mit der Bezeichnung „Delete Research“, und die meisten blieben dann jahrelang über die 60-Tage-Frist hinaus ungelöscht.

Die markierten Codes wurden erst 2024 oder 2025 gelöscht, nachdem AHF wusste, dass sie möglicherweise nicht belegt waren, und über die Bundesuntersuchung benachrichtigt worden war.

Für das Zahlungsjahr 2017 reichte AHF HIV-Codes (ICD-10 B20) ein, die durch keinen Nachweis eines persönlichen Besuchs dokumentiert waren – eine Art von Code, die risikoadjustierte Zahlungen erhöht.

Die Risikoadjustierung zahlt mehr für auf dem Papier kränkere Patienten, sodass jeder nicht gelöschte oder nicht dokumentierte Code die monatliche CMS-Zahlung erhöhte.

Eine Compliance-Warteschlange, die man verfolgt, aber nie abarbeitet, ist keine Compliance: Zu wissen, dass ein Code verdächtig ist, und ihn jahrelang weiter abzurechnen, verwandelt eine Verzögerung bei der Papierarbeit in eine Haftung wegen Betrugs.

AHF erklärte sich bereit, 1,44 Millionen US-Dollar zu zahlen, um die Vorwürfe beizulegen. Nach den Qui-tam-Bestimmungen erhält die Relatorin Donna Irons 259.200 US-Dollar als ihren Anteil an der Bundesrückforderung. Vertreter des Justizministeriums bezeichneten den Vergleich als Warnung, dass Medicare-Advantage-Organisationen die Richtigkeit der von ihnen eingereichten Diagnosecodes sicherstellen müssten – und dass es das Programm untergrabe, auf das Millionen von Senioren angewiesen sind, wenn man es versäumt, Informationen zu korrigieren, von denen man weiß, dass sie falsch sind.