艾滋病医疗基金会因联邦医疗保险优势计划诊断代码支付144万美元

艾滋病医疗基金会是一家为HIV患者提供医疗服务的洛杉矶非营利组织，以Positive Healthcare Partners的名义，在佛罗里达州、佐治亚州和加利福尼亚州为HIV受益人运营特殊需求联邦医疗保险优势计划。2026年10月6日，司法部宣布AHF将支付144万美元，以了结围绕其向CMS提交的、用于风险调整型联邦医疗保险优势计划支付的诊断代码的《虚假申报法》指控。

联邦医疗保险优势计划按受益人每月向计划支付风险调整后的金额：记录在案的诊断越严重，支付金额越高，通过HCC模型计算。政府指控，在2017至2023支付年度，AHF未能及时调查并删除不准确或缺乏病历支持的诊断代码。

AHF自己的风险调整编码员在“删除研究”电子表格中记录了可疑代码，尽管规则要求在60天内调查并删除，但大多数被标记的代码直到2024年或2025年才被删除——此时AHF已注意到这些代码可能缺乏支持，且是在收到美国政府调查通知之后。

美国政府还指控，在2017支付年度，AHF明知故犯地提交了HIV（ICD-10 B20）诊断代码，而没有任何病历记录证明这些代码源于面对面就诊，违反了CMS的要求。该案最初由前AHF风险调整编码员Donna Irons提起的公益代位诉讼（qui tam）（United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.）。

144万美元《虚假申报法》和解金；举报人Donna Irons获得联邦追回款项中的259,200美元

AHF的编码员在“删除研究”电子表格中标记了无依据的诊断代码，随后大多数代码在60天期限过后多年仍未删除。

被标记的代码直到2024年或2025年才被删除，此时AHF已知这些代码可能缺乏支持，并已收到联邦调查通知。

在2017支付年度，AHF提交了HIV（ICD-10 B20）代码，而没有任何面对面就诊记录予以证明——这类代码会提高风险调整型支付金额。

风险调整对纸面上病情更重的患者支付更多，因此每一个未删除或缺乏记录的代码都抬高了CMS的月度支付金额。

一个只跟踪却从不清理的合规队列不是合规：明知某个代码可疑却让它继续计费多年，会把文书滞后转化为欺诈责任。

AHF同意支付144万美元以了结这些指控。根据公益代位（qui tam）条款，举报人Donna Irons获得259,200美元，作为其在联邦追回款项中的份额。司法部官员将该和解描述为一个警告：联邦医疗保险优势计划组织必须确保其提交的诊断代码准确——未能纠正其明知有误的信息，会损害数百万老年人所依赖的项目。