AIDS Healthcare Foundation pagou US$ 1,44 milhão por códigos de diagnóstico do Medicare Advantage

A AIDS Healthcare Foundation, uma organização sem fins lucrativos de Los Angeles que presta cuidados a pacientes com HIV, operava planos Medicare Advantage de necessidades especiais como Positive Healthcare Partners para beneficiários com HIV na Flórida, na Geórgia e na Califórnia. Em 6 de outubro de 2026, o Departamento de Justiça anunciou que a AHF pagaria US$ 1,44 milhão para resolver alegações da False Claims Act relativas aos códigos de diagnóstico que submeteu ao CMS para pagamentos do Medicare Advantage ajustados ao risco.

O Medicare Advantage paga aos planos um valor mensal ajustado ao risco por beneficiário: quanto mais graves os diagnósticos documentados, maior o pagamento, calculado por meio do modelo HCC. O governo alegou que, para os anos de pagamento de 2017 a 2023, a AHF deixou de investigar e excluir tempestivamente códigos de diagnóstico que eram imprecisos ou não respaldados por registros médicos.

Os próprios codificadores de ajuste de risco da AHF rastreavam códigos suspeitos em planilhas 'Delete Research' e, embora as regras exigissem investigação e exclusão em até 60 dias, a maioria dos códigos sinalizados só foi excluída em 2024 ou 2025 — depois de a AHF ter sido notificada de que os códigos potencialmente careciam de respaldo, e somente após ser notificada da investigação dos Estados Unidos.

Os Estados Unidos também alegaram que, para o ano de pagamento de 2017, a AHF submeteu conscientemente códigos de diagnóstico de HIV (CID-10 B20) que nenhum registro médico documentava como decorrentes de uma visita presencial, violando requisitos do CMS. O caso começou como uma ação qui tam movida por Donna Irons, ex-codificadora de ajuste de risco da AHF (United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.).

Acordo de US$ 1,44 milhão da False Claims Act; a relatora Donna Irons recebeu US$ 259.200 da recuperação federal

Os codificadores da AHF sinalizaram códigos de diagnóstico sem respaldo em planilhas 'Delete Research', e depois a maioria ficou sem ser excluída por anos além do prazo de 60 dias.

Os códigos sinalizados só foram excluídos em 2024 ou 2025, depois de a AHF saber que eles potencialmente careciam de respaldo e ter sido notificada da investigação federal.

Para o ano de pagamento de 2017, a AHF submeteu códigos de HIV (CID-10 B20) que nenhum registro de visita presencial documentava — o tipo de código que eleva os pagamentos ajustados ao risco.

O ajuste de risco paga mais por pacientes mais graves no papel, de modo que cada código não excluído ou não documentado inflava o pagamento mensal do CMS.

Uma fila de conformidade que você acompanha mas nunca resolve não é conformidade: saber que um código é suspeito e deixá-lo sendo cobrado por anos transforma um atraso burocrático em responsabilidade por fraude.

A AHF concordou em pagar US$ 1,44 milhão para resolver as alegações. Nos termos das disposições qui tam, a relatora Donna Irons recebe US$ 259.200 como sua parte da recuperação federal. Autoridades do Departamento de Justiça enquadraram o acordo como um alerta de que as organizações de Medicare Advantage devem garantir a exatidão dos códigos de diagnóstico que submetem — e que deixar de corrigir informações que sabem estar erradas prejudica um programa do qual milhões de idosos dependem.