AIDS Healthcare Foundation、メディケア・アドバンテージの診断コードをめぐり144万ドルを支払い

HIV患者に医療を提供するロサンゼルスの非営利団体AIDS Healthcare Foundationは、フロリダ州、ジョージア州、カリフォルニア州のHIV感染受益者向けに、Positive Healthcare Partnersとして特別ニーズのメディケア・アドバンテージ計画を運営していた。2026年10月6日、司法省は、AHFがリスク調整型メディケア・アドバンテージ支払いのためにCMSに提出した診断コードをめぐる不正請求防止法の申立てを解決するため、144万ドルを支払うと発表した。

メディケア・アドバンテージは、受益者1人当たり月額のリスク調整額を計画に支払う。記録された診断が重症であるほど支払額は高くなり、HCCモデルを通じて計算される。政府は、支払年度2017年から2023年について、AHFが不正確または医療記録に裏付けられていない診断コードを適時に調査・削除しなかったと申し立てた。

AHF自身のリスク調整コーダーは疑わしいコードを「Delete Research」スプレッドシートで追跡していたが、規則では60日以内の調査と削除が求められていたにもかかわらず、フラグが付けられたコードの大半は2024年または2025年まで削除されなかった。これはAHFがコードに裏付けがない可能性を知らされ、さらに米国の調査の通知を受けた後のことであった。

米国はまた、支払年度2017年について、AHFが、対面診療に起因するものとして医療記録に記載されていないHIV（ICD-10 B20）診断コードを故意に提出し、CMSの要件に違反したと申し立てた。本件は、元AHFリスク調整コーダーであるDonna Ironsによる内部告発（qui tam）訴訟として始まった（United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.）。

不正請求防止法に基づく和解金144万ドル。内部告発者であるDonna Ironsは連邦回収額のうち259,200ドルを受け取った。

AHFのコーダーは裏付けのない診断コードを「Delete Research」スプレッドシートでフラグ付けしたが、その大半は60日の期限を過ぎて何年も削除されずに放置された。

フラグ付けされたコードが削除されたのは2024年または2025年になってからであり、それはAHFがコードに裏付けがない可能性を認識し、連邦調査の通知を受けていた後のことであった。

支払年度2017年について、AHFは、対面診療の記録に記載されていないHIV（ICD-10 B20）コードを提出した。これはリスク調整支払いを押し上げる種類のコードである。

リスク調整は書類上で患者が重症であるほど多く支払うため、削除されていない、または記録に裏付けられていないコードは、いずれもCMSへの月額支払いを水増しした。

追跡はするが決して処理しないコンプライアンスの待ち行列は、コンプライアンスではない。コードが疑わしいと知りながら何年も請求に残すことは、書類処理の遅れを詐欺責任に変えてしまう。

AHFは申立てを解決するため144万ドルを支払うことに同意した。内部告発（qui tam）規定に基づき、内部告発者であるDonna Ironsは連邦回収額の配分として259,200ドルを受け取る。司法省当局者は、この和解を、メディケア・アドバンテージ組織は提出する診断コードの正確性を確保しなければならず、誤っていると知っている情報を訂正しないことは、何百万人もの高齢者が頼る制度を損なうという警告として位置づけた。