AIDS Healthcare Foundation, Medicare Advantage 진단 코드와 관련해 144만 달러 지급

HIV 환자에게 진료를 제공하는 로스앤젤레스의 비영리 단체 AIDS Healthcare Foundation은 플로리다, 조지아, 캘리포니아의 HIV 수혜자를 대상으로 Positive Healthcare Partners라는 이름으로 특수 요건 Medicare Advantage 플랜을 운영했다. 2026년 10월 6일, 법무부는 AHF가 위험조정 Medicare Advantage 지급을 위해 CMS에 제출한 진단 코드와 관련된 허위청구법 혐의를 해결하기 위해 144만 달러를 지급할 것이라고 발표했다.

Medicare Advantage는 수혜자 1인당 월별 위험조정 금액을 플랜에 지급한다. 문서화된 진단이 중증일수록 지급액이 높아지며, HCC 모델을 통해 계산된다. 정부는 지급연도 2017년부터 2023년까지 AHF가 부정확하거나 의료 기록으로 뒷받침되지 않는 진단 코드를 적시에 조사하고 삭제하지 않았다고 주장했다.

AHF 자체의 위험조정 코더들은 의심스러운 코드를 'Delete Research' 스프레드시트에 추적했으며, 규정상 60일 이내에 조사하고 삭제해야 했음에도 표시된 코드 대부분은 2024년 또는 2025년까지 삭제되지 않았다. 이는 AHF가 해당 코드에 근거가 없을 가능성을 인지한 이후였고, 미국 정부의 조사 통지를 받은 뒤에야 이루어졌다.

미국 정부는 또한 지급연도 2017년에 AHF가 대면 진료에서 발생한 것으로 의료 기록에 문서화되지 않은 HIV(ICD-10 B20) 진단 코드를 고의로 제출하여 CMS 요건을 위반했다고 주장했다. 이 사건은 전 AHF 위험조정 코더인 Donna Irons가 제기한 qui tam 소송으로 시작되었다(United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.).

허위청구법 합의금 144만 달러; 신고자 Donna Irons는 연방 회수금 중 259,200달러를 받았다

AHF의 코더들은 근거가 없는 진단 코드를 'Delete Research' 스프레드시트에 표시했으나, 대부분은 60일 기한을 수년 넘겨 삭제되지 않은 채 남아 있었다.

표시된 코드는 AHF가 해당 코드에 근거가 없을 가능성을 알고 연방 조사 통지를 받은 후인 2024년 또는 2025년에야 삭제되었다.

지급연도 2017년에 AHF는 대면 진료 기록으로 문서화되지 않은 HIV(ICD-10 B20) 코드를 제출했는데, 이는 위험조정 지급액을 높이는 유형의 코드이다.

위험조정은 서류상 더 중증인 환자에게 더 많이 지급하므로, 삭제되지 않았거나 문서화되지 않은 모든 코드는 CMS의 월별 지급액을 부풀렸다.

추적만 하고 결코 정리하지 않는 컴플라이언스 대기열은 컴플라이언스가 아니다. 코드가 의심스럽다는 것을 알면서도 수년간 청구에 남겨두는 것은 서류 지연을 사기 책임으로 바꾼다.

AHF는 혐의를 해결하기 위해 144만 달러를 지급하기로 합의했다. qui tam 규정에 따라 신고자 Donna Irons는 연방 회수금 중 자신의 몫으로 259,200달러를 받는다. 법무부 관계자들은 이 합의를, Medicare Advantage 기관이 제출하는 진단 코드의 정확성을 보장해야 하며 자신들이 틀렸다는 것을 아는 정보를 시정하지 않는 것은 수백만 명의 노인이 의존하는 프로그램을 훼손한다는 경고로 규정했다.