L'AIDS Healthcare Foundation paie 1,44 M$ pour des codes de diagnostic Medicare Advantage

L'AIDS Healthcare Foundation, une organisation à but non lucratif de Los Angeles fournissant des soins aux patients atteints du VIH, exploitait des régimes Medicare Advantage pour besoins spéciaux sous le nom de Positive Healthcare Partners pour les bénéficiaires atteints du VIH en Floride, en Géorgie et en Californie. Le 6 octobre 2026, le ministère de la Justice a annoncé qu'AHF paierait 1,44 million de dollars pour régler des allégations au titre du False Claims Act concernant les codes de diagnostic qu'elle avait soumis au CMS pour les paiements Medicare Advantage ajustés en fonction du risque.

Medicare Advantage verse aux régimes un montant mensuel ajusté en fonction du risque par bénéficiaire : plus les diagnostics documentés sont graves, plus le paiement est élevé, calculé selon le modèle HCC. Le gouvernement a allégué que, pour les années de paiement 2017 à 2023, AHF n'avait pas enquêté en temps utile sur des codes de diagnostic inexacts ou non étayés par les dossiers médicaux, ni ne les avait supprimés.

Les codeurs d'ajustement du risque d'AHF eux-mêmes suivaient les codes suspects dans des feuilles de calcul « Delete Research », et bien que les règles exigeassent une enquête et une suppression dans les 60 jours, la plupart des codes signalés ne furent supprimés qu'en 2024 ou 2025 — après qu'AHF eut été informée que les codes pouvaient manquer de justification, et seulement après avoir été avisée de l'enquête des États-Unis.

Les États-Unis ont également allégué que, pour l'année de paiement 2017, AHF avait sciemment soumis des codes de diagnostic du VIH (CIM-10 B20) qu'aucun dossier médical ne documentait comme découlant d'une visite en face à face, en violation des exigences du CMS. L'affaire a débuté comme une action qui tam intentée par Donna Irons, ancienne codeuse d'ajustement du risque d'AHF (United States ex rel. Irons v. AIDS Healthcare Foundation d/b/a Positive Healthcare Partners, No. 23-cv-2160, C.D. Cal.).

Règlement de 1,44 million de dollars au titre du False Claims Act ; la relatrice Donna Irons a reçu 259 200 dollars sur le recouvrement fédéral

Les codeurs d'AHF ont signalé des codes de diagnostic non justifiés dans des feuilles de calcul « Delete Research », puis la plupart sont restés non supprimés pendant des années au-delà du délai de 60 jours.

Les codes signalés ne furent supprimés qu'en 2024 ou 2025, après qu'AHF sut qu'ils pouvaient manquer de justification et eut été avisée de l'enquête fédérale.

Pour l'année de paiement 2017, AHF a soumis des codes de VIH (CIM-10 B20) qu'aucun dossier de visite en face à face ne documentait — le type de code qui augmente les paiements ajustés en fonction du risque.

L'ajustement du risque paie davantage pour les patients plus malades sur le papier, de sorte que chaque code non supprimé ou non documenté gonflait le paiement mensuel du CMS.

Une file d'attente de conformité que l'on suit sans jamais la vider n'est pas de la conformité : savoir qu'un code est suspect et le laisser facturer pendant des années transforme un retard administratif en responsabilité pour fraude.

AHF a accepté de payer 1,44 million de dollars pour régler les allégations. En vertu des dispositions qui tam, la relatrice Donna Irons reçoit 259 200 dollars au titre de sa part du recouvrement fédéral. Des responsables du ministère de la Justice ont présenté le règlement comme un avertissement : les organismes Medicare Advantage doivent garantir l'exactitude des codes de diagnostic qu'ils soumettent — et le fait de ne pas corriger des informations qu'ils savent erronées compromet un programme dont dépendent des millions de personnes âgées.