Lors d'une enquête du 21 août 2026 portant sur plusieurs plaintes, des responsables de l'État du Maine ont découvert une substance inconnue, orange et jaune, à l'intérieur de quatre plateaux d'instruments chirurgicaux stériles marqués « prêts à l'emploi » au Central Maine Medical Center de Lewiston — et le personnel a confirmé que chaque plateau passant par la stérilisation présentait les mêmes taches. Le personnel a déclaré aux enquêteurs qu'il « s'agissait d'un problème connu depuis 2023 » ; le responsable du service, interrogé sur le nombre de plateaux renvoyés pour retraitement, a répondu : « Aucun, personne ne refuse les plateaux. Nous devrions fermer les portes en raison de la prévalence du problème. »
L'État a déclaré une mise en danger immédiate et l'hôpital a transféré certains patients chirurgicaux vers d'autres hôpitaux avant de résoudre la mise en danger le 24 août. Mais un avis du CMS daté du 8 octobre, adressé au PDG Allen Stefanek, a constaté qu'« une non-conformité substantielle subsiste » concernant trois conditions Medicare : la lutte contre les infections, l'environnement physique et l'organe de direction. Les enquêteurs ont trouvé des fournitures périmées laissées dans des zones de soins aux patients — des tubulures, des pinces et des dispositifs pour voies respiratoires périmés en 2024 —, de la rouille sur les tables de salle d'opération, et des défaillances sanitaires dans six des sept salles d'opération, dans la salle de cathétérisme cardiaque, au service des urgences et dans quatre unités.
Mise en danger immédiate déclarée le 21 août ; patients chirurgicaux détournés ; le CMS indique qu'une non-conformité substantielle subsiste — résiliation possible le 7 janvier 2027.
La direction de l'hôpital n'a pas mis en œuvre de programme de prévention et de contrôle des infections ni donné suite aux constats en matière de lutte contre les infections, laissant un problème de contamination perdurer de 2023 à 2026.
Le service de stérilisation continuait de libérer des plateaux tachés parce que l'arrêter aurait fermé le service — le débit a été discrètement privilégié sur la garantie de stérilité.
Les contrôles environnementaux de base ont été négligés : rouille et peinture écaillée sur les tables de salle d'opération, et tubulures, pinces et dispositifs pour voies respiratoires périmés encore présents dans les zones de soins aux patients.
La leçon
Un défaut connu que tout le monde contourne est pire qu'une défaillance imprévue : trois années de plateaux tachés que « personne ne refuse » ont abouti à une mise en danger immédiate, avec le financement Medicare en jeu.
Suites
Le CMMC doit soumettre un plan de correction pour chaque manquement dans les 10 jours suivant l'avis du 8 octobre ; si les trois conditions ne sont pas remplies d'ici le 7 janvier 2027, le CMS pourra résilier la convention Medicare de l'hôpital. La mise en danger immédiate elle-même a été résolue le 24 août 2026, certains patients chirurgicaux ayant été transférés vers d'autres hôpitaux pendant la réponse.
VÉRIFIEZ LES SOURCES
Les sources
- State says infection control issues at CMMC in Lewiston could jeopardize Medicare agreement Sun Journal · sunjournal.com ·