2026年8月21日、複数の苦情に関する調査の際、メイン州当局はルイストンのセントラル・メイン・メディカル・センターで、「使用可能」と表示された4つの滅菌手術器具トレイの内部に未知のオレンジ色および黄色の物質を発見した。そして職員は、滅菌処理を通過するすべてのトレイに同じ汚れが付着していることを認めた。職員は調査官に対し、「2023年以降の既知の問題」であったと述べた。部門の責任者は、再処理のために何件のトレイが返送されたかと問われ、「ゼロです。誰もトレイを拒否しません。この問題の蔓延により、我々は扉を閉めざるを得なくなるでしょう」と答えた。

州は即時危険状態を宣言し、病院は一部の手術患者を他の病院へ搬送した後、8月24日に危険状態を解消した。しかし、CMSがCEOのアレン・ステファネク宛てに送った10月8日付の通知では、感染管理、物理的環境、統治機関という3つのメディケア条件について「実質的な不遵守が残っている」と認定された。調査官は、患者ケア区域に放置された期限切れの用品(2024年に期限切れとなったチューブ、クランプ、気道デバイス)、手術室の台の錆、そして7つの手術室のうち6室、心臓カテーテル検査室、救急部門、および4つの病棟にわたる衛生上の不備を発見した。

8月21日に即時危険状態が宣言され、手術患者は転院となった。CMSは実質的な不遵守が残っていると述べており、2027年1月7日には契約終了の可能性がある。

病院の指導部は感染予防・管理プログラムを実施せず、感染管理に関する指摘にも対応しなかったため、汚染問題が2023年から2026年まで放置された。

滅菌処理部門は、汚染されたトレイを出し続けた。なぜなら停止すれば部門を閉鎖せざるを得なかったからであり、処理能力が滅菌保証よりも密かに優先されていた。

基本的な環境チェックが怠られていた。手術室の台の錆や塗装の剥がれ、患者ケア区域に残された期限切れのチューブ、クランプ、気道デバイスなどである。

誰もが回避して通り過ぎる既知の欠陥は、予期せぬ故障よりも悪い。3年間にわたり「誰も拒否しない」汚染トレイは、メディケアの資金が危険にさらされる即時危険状態という結末を迎えた。

CMMCは10月8日付の通知から10日以内に、各不備について是正計画を提出しなければならない。2027年1月7日までに3つの条件が満たされない場合、CMSは病院のメディケア契約を終了させる可能性がある。即時危険状態自体は2026年8月24日に解消され、対応中に一部の手術患者が他の病院へ転院された。

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出典

  1. State says infection control issues at CMMC in Lewiston could jeopardize Medicare agreement Sun Journal · sunjournal.com ·