2026년 8월 21일 여러 건의 민원에 대한 조사 중, 메인주 당국은 루이스턴의 센트럴 메인 메디컬 센터에서 '사용 준비 완료'로 표시된 멸균 수술 기구 트레이 네 개 안에서 정체불명의 주황색 및 노란색 물질을 발견했으며, 직원들은 멸균 처리 과정을 거치는 모든 트레이에 같은 얼룩이 있다는 것을 확인했습니다. 직원들은 조사관들에게 이 문제가 '2023년부터 알려진 문제'였다고 말했습니다. 부서 관리자는 재처리를 위해 몇 개의 트레이가 반환되었느냐는 질문에 '없습니다. 아무도 트레이를 돌려보내지 않습니다. 문제가 워낙 흔해서 그랬다면 문을 닫아야 했을 겁니다'라고 답했습니다.
주 당국은 즉각적 위험을 선언했고, 병원은 위험이 8월 24일 해소되기 전에 일부 수술 환자를 다른 병원으로 보냈습니다. 그러나 CMS가 CEO 앨런 스테파넥에게 보낸 10월 8일 통지서에서는 세 가지 메디케어 조건, 즉 감염 관리, 물리적 환경, 운영 기구와 관련하여 '상당한 비준수가 남아 있다'고 밝혔습니다. 조사관들은 환자 진료 구역에 2024년에 유효기간이 만료된 튜브, 클램프, 기도 장치 등 만료된 물품이 방치된 것과, 수술실 테이블의 녹, 그리고 7개 수술실 중 6개, 심장 카테터실, 응급실 및 4개 병동에 걸친 위생 실패를 발견했습니다.
무엇을 치렀나
8월 21일 즉각적 위험 선언, 일부 수술 환자 전원 조치, CMS는 상당한 비준수가 남아 있다고 밝힘 — 2027년 1월 7일 계약 종료 가능성.
왜 일어났나
병원 경영진은 감염 예방 및 관리 프로그램을 시행하거나 감염 관리 지적 사항을 해결하지 않아 오염 문제가 2023년부터 2026년까지 이어지도록 방치했습니다.
멸균 처리 부서는 중단하면 부서를 닫아야 했기 때문에 얼룩진 트레이를 계속 내보냈습니다. 처리량이 멸균 보장보다 조용히 우선시된 것입니다.
기본적인 환경 점검이 소홀해졌습니다. 수술실 테이블의 녹과 벗겨진 도료, 그리고 환자 진료 구역에 여전히 남아 있던 만료된 튜브, 클램프, 기도 장치가 그것입니다.
교훈
모두가 피해 가는 알려진 결함은 예상치 못한 고장보다 더 나쁩니다. '아무도 돌려보내지 않는' 얼룩진 트레이 3년이 메디케어 자금이 걸린 즉각적 위험으로 끝났습니다.
후속 조치
CMMC는 10월 8일 통지서를 받은 후 10일 이내에 각 결함에 대한 시정 계획을 제출해야 하며, 2027년 1월 7일까지 세 가지 조건이 충족되지 않으면 CMS는 병원의 메디케어 계약을 종료할 수 있습니다. 즉각적 위험 자체는 2026년 8월 24일 해소되었으며, 대응 과정에서 일부 수술 환자는 다른 병원으로 전원되었습니다.
근거 확인하기
출처
- State says infection control issues at CMMC in Lewiston could jeopardize Medicare agreement Sun Journal · sunjournal.com ·