事件经过
在2026年8月21日针对多起投诉展开的调查中,缅因州官员在刘易斯顿的中央缅因医疗中心发现,四个标记为“可供使用”的无菌手术器械托盘内存在一种不明的橙黄色物质——工作人员证实,经过无菌处理的每一个托盘都带有同样的污渍。工作人员告诉调查人员,这“自2023年起就是一个已知问题”;当被问及有多少托盘被退回重新处理时,该部门经理表示:“没有,没有人会把托盘退回来。由于该问题太普遍,我们只能关门停业。”
州政府宣布进入“立即危险”状态,医院在8月24日解除该危险状态之前,将部分手术患者转送至其他医院。但CMS于10月8日致首席执行官Allen Stefanek的通知认定,该院在三项联邦医疗保险条件上“仍存在实质性不合规”:感染控制、物理环境及管理机构。调查人员发现患者护理区域存放有过期用品——2024年即已过期的管路、夹钳和气道装置——手术室台面生锈,并且在七个手术室中的六个、心导管室、急诊科及四个病区存在卫生缺陷。
代价
8月21日宣布“立即危险”状态;手术患者被转送;CMS表示仍存在实质性不合规——联邦医疗保险协议可能于2027年1月7日终止。
原因
医院领导层未能实施感染预防与控制计划,也未处理感染控制方面的发现,致使污染问题从2023年持续至2026年。
无菌处理部门持续放行带污渍的托盘,因为一旦停止就会导致该部门关闭——吞吐量被悄然置于无菌保障之上。
基本环境检查形同虚设:手术室台面生锈、油漆剥落,过期的管路、夹钳和气道装置仍留在患者护理区域。
教训
一个所有人都绕道而行的已知缺陷,比一次突发的故障更糟糕:三年来“无人退回”的带污渍托盘,最终导致“立即危险”状态,联邦医疗保险资金岌岌可危。
后续
CMMC必须在10月8日通知发出后10天内针对每项缺陷提交整改计划;如果在2027年1月7日之前未能满足这三项条件,CMS可能终止该医院的联邦医疗保险协议。“立即危险”状态本身已于2026年8月24日解除,在应对期间部分手术患者被转送至其他医院。
从这里,追溯依据
参考来源
- State says infection control issues at CMMC in Lewiston could jeopardize Medicare agreement Sun Journal · sunjournal.com ·