2021年2月20日,聯合航空328號班機——一架波音777-222,機上239人——在從丹佛起飛約五分鐘後、約12,500英尺高度,右側普惠PW4077發動機發生風扇葉片斷裂。發動機在整個飛行過程中持續燃燒;機組返航並安全降落在丹佛,機上與地面均無人受傷,但碎片損壞了一輛車輛和一處住宅。

NTSB認定,該葉片因疲勞而失效,裂紋起於中空腔體內一個內半徑的表面。製造過程留下了表面碳污染與幾何不連續,兩者共同縮短了葉片的疲勞壽命;該葉片自全新起累計15,262次循環即失效,不到預期壽命四分之一。2016年的一次熱聲成像檢查曾在裂紋起源區域顯示低強度指示,但被讀為感測器雜訊,從未重新檢查或經團隊審查。

促成因素為葉片檢查不充分,以及製造商檢查間隔不夠頻繁,致使低強度裂紋在未被發現的情況下擴展。進氣道設計與K型法蘭失效使熱氣體到達短艙與推力反向器,加劇了火勢嚴重程度。FAA於2022年的適航指令強制要求更嚴格的檢查與進氣道改裝。

無人受傷,但碎片損壞了一輛車輛和一處住宅;FAA將檢查間隔從6,500次循環縮短至1,000次,並新增每275次循環一次的超音波檢查。

疲勞裂紋起於一個內半徑,而規定的檢查方法無法可靠地看到該處。

2016年一張檢查影像在裂紋位置顯示指示,卻從未重新審查。

6,500次循環的大修間隔讓低強度裂紋在未被發現的情況下擴展。

製造異常——碳污染與幾何不連續——縮短了葉片的疲勞壽命。

進氣道設計與K型法蘭失效使葉片失效演變為發動機起火。

應將低強度的檢查指示視為發現,而非雜訊:2016年的影像在後來的裂紋位置顯示痕跡,卻從未重新審查。零件提早失效時,應縮短檢查間隔。

普惠立即檢查PW4000機隊,將熱聲檢查從6,500次循環縮短至1,000次,並新增每275次循環一次的葉片超音波檢查;FAA於2022年4月將其列為強制要求。波音改裝了進氣道與整流罩。截至2023年1月,在更廣泛的計畫中自2004年以來已發現17片龜裂葉片,印證了更嚴格的檢查制度。

追溯依據

參考來源

  1. United Airlines Flight 328 Boeing 777 Engine (DCA21FA085) National Transportation Safety Board · ntsb.gov ·
  2. Aviation Incident Final Report: Fan Blade Fatigue Failure and Inspection Process, United Airlines Flight 328 (DCA21FA085) National Transportation Safety Board · data.ntsb.gov ·
  3. NTSB Finalizes Investigation on United's Boeing 777-200 Engine Failure Incident, Points to Inadequate Inspections Aviacionline · aviacionline.com ·