Em 20 de fevereiro de 2021, o voo 328 da United Airlines, um Boeing 777-222 com 239 pessoas a bordo, sofreu a separação de uma pá do ventilador no motor direito Pratt & Whitney PW4077 cerca de cinco minutos após a decolagem de Denver, a aproximadamente 12.500 pés. O motor continuou queimando durante o voo; a tripulação retornou e pousou em segurança em Denver, e ninguém a bordo ou no solo se feriu, embora detritos tenham danificado um veículo e uma residência.
O NTSB concluiu que a pá falhou por fadiga a partir de uma trinca que se iniciou na superfície de um raio interno em uma cavidade oca. A fabricação deixou contaminação de carbono na superfície e uma descontinuidade geométrica que, juntas, reduziram a vida em fadiga da pá; aos 15.262 ciclos desde nova, ela falhou com menos de um quarto da vida esperada. Uma inspeção por imagem termoacústica de 2016 havia mostrado indicações de baixo nível na área de origem da trinca, mas elas foram interpretadas como ruído de sensor e nunca foram reinspecionadas nem revisadas pela equipe.
Fatores contribuintes foram a inspeção inadequada das pás e os intervalos de inspeção insuficientemente frequentes do fabricante, que permitiram que trincas de baixo nível crescessem sem serem detectadas. A severidade do fogo foi agravada pelo projeto da entrada de ar e por uma falha do flange K que permitiu que gases quentes atingissem a nacela e os reversores de empuxo. As diretivas de aeronavegabilidade da FAA de 2022 exigiram inspeções mais rigorosas e modificações na entrada de ar.
Nenhum ferido, mas detritos danificaram um veículo e uma casa; a FAA reduziu as inspeções de 6.500 para 1.000 ciclos e acrescentou verificações ultrassônicas a cada 275.
A trinca por fadiga começou em um raio interno que o método de inspeção exigido não conseguia ver de forma confiável.
Uma imagem de inspeção de 2016 que mostrava indicações no local da trinca nunca foi revisada novamente.
O intervalo de revisão geral de 6.500 ciclos permitiu que trincas de baixo nível se propagassem sem serem detectadas.
Anomalias de fabricação — contaminação de carbono e uma descontinuidade geométrica — reduziram a vida em fadiga da pá.
O projeto da entrada de ar e uma falha do flange K transformaram a falha da pá em um incêndio no motor.
A lição
Trate uma indicação de inspeção de baixo nível como um achado, não como ruído: a imagem de 2016 mostrava marcas no local da futura trinca, mas nunca foi revisada novamente. Encurte os intervalos quando peças falharem prematuramente.
A Pratt & Whitney inspecionou imediatamente a frota de PW4000, reduziu a inspeção termoacústica de 6.500 para 1.000 ciclos e introduziu inspeções ultrassônicas das pás a cada 275 ciclos; a FAA as tornou obrigatórias em abril de 2022. A Boeing modificou as entradas de ar e as carenagens. Até janeiro de 2023, 17 pás trincadas haviam sido encontradas no programa mais amplo desde 2004, validando o regime de inspeção mais rigoroso.
CONFIRA AS EVIDÊNCIAS
As fontes
- United Airlines Flight 328 Boeing 777 Engine (DCA21FA085) National Transportation Safety Board · ntsb.gov ·
- Aviation Incident Final Report: Fan Blade Fatigue Failure and Inspection Process, United Airlines Flight 328 (DCA21FA085) National Transportation Safety Board · data.ntsb.gov ·
- NTSB Finalizes Investigation on United's Boeing 777-200 Engine Failure Incident, Points to Inadequate Inspections Aviacionline · aviacionline.com ·