Sur le vol United 328, une aube de soufflante s'est fissurée à un rayon interne — l'inspection de 2016 ne l'a pas détecté

Le 20 février 2021, le vol 328 de United Airlines, un Boeing 777-222 transportant 239 personnes, a subi une séparation d'aube de soufflante dans le moteur droit Pratt & Whitney PW4077 environ cinq minutes après le décollage de Denver, à environ 12 500 pieds. Le moteur a brûlé pendant tout le vol ; l'équipage a fait demi-tour et a atterri sain et sauf à Denver, et personne à bord ni au sol n'a été blessé, bien que des débris aient endommagé un véhicule et une résidence.

Le NTSB a conclu que l'aube avait cédé par fatigue à partir d'une fissure née à la surface d'un rayon interne dans une cavité creuse. La fabrication a laissé une contamination de surface par le carbone et une discontinuité géométrique qui, ensemble, ont réduit la durée de vie en fatigue de l'aube ; à 15 262 cycles depuis sa mise en service, elle a cédé à moins d'un quart de la durée de vie attendue. Une inspection par imagerie acoustique thermique de 2016 avait montré des indications de faible niveau dans la zone d'origine de la fissure, mais elles ont été interprétées comme du bruit de capteur et n'ont jamais été réinspectées ni examinées par l'équipe.

Les facteurs contributifs étaient l'inspection inadéquate des aubes et les intervalles d'inspection trop peu fréquents du constructeur, qui ont permis à des fissures de faible niveau de se développer sans être détectées. La gravité de l'incendie a été aggravée par la conception de l'entrée d'air et une défaillance de bride en K qui a permis aux gaz chauds d'atteindre la nacelle et les inverseurs de poussée. Les directives de navigabilité de la FAA de 2022 ont imposé des inspections plus strictes et des modifications des entrées d'air.

Aucun blessé, mais des débris ont endommagé un véhicule et une habitation ; la FAA a réduit les inspections de 6 500 à 1 000 cycles et ajouté des contrôles par ultrasons tous les 275.

Une fissure de fatigue a démarré à un rayon interne que la méthode d'inspection requise ne voyait pas de manière fiable.

Une image d'inspection de 2016 montrant des indications à l'emplacement de la fissure n'a jamais été réexaminée.

L'intervalle de révision de 6 500 cycles a permis à des fissures de faible niveau de se propager sans être détectées.

Des anomalies de fabrication — contamination par le carbone et discontinuité géométrique — ont réduit la durée de vie en fatigue de l'aube.

La conception de l'entrée d'air et une défaillance de bride en K ont transformé la défaillance de l'aube en incendie moteur.

Traiter une indication d'inspection de faible niveau comme un constat, et non comme du bruit : l'image de 2016 montrait des marques à l'emplacement futur de la fissure mais n'a jamais été réexaminée. Raccourcir les intervalles lorsque des pièces cèdent prématurément.

Pratt & Whitney a immédiatement inspecté la flotte PW4000, réduit l'inspection acoustique thermique de 6 500 à 1 000 cycles et introduit des inspections par ultrasons des aubes tous les 275 cycles ; la FAA les a rendues obligatoires en avril 2022. Boeing a modifié les entrées d'air et les capots. En janvier 2023, 17 aubes fissurées avaient été trouvées dans le cadre du programme élargi depuis 2004, validant le régime d'inspection plus strict.