案例库 · 产品与设计 · 产品决策 · 2004–2013
Bausch & Lomb 的 MoistureLoc 引发致盲感染——60 人需要角膜移植
Bausch & Lomb 的 MoistureLoc 护理液导致 180 例镰刀菌角膜炎。60 人需要角膜移植，7 人失去眼球。B&L 以 2.5 亿美元和解 600 起诉讼。
Bausch & Lomb · 2006-04-11
怎么回事
Bausch & Lomb 于 2004 年推出 ReNu with MoistureLoc，作为其畅销 ReNu 隐形眼镜护理液的升级版，承诺为佩戴者提供额外保湿。但该配方存在隐藏缺陷：它对镰刀菌——一种存在于土壤和水中的真菌——易感，一旦瓶身被污染，真菌就可能在溶液中生长。2005 年 6 月至 2006 年 9 月间，CDC 记录了 180 例确诊的使用该产品的镰刀菌角膜炎——一种会引发角膜炎症并可能导致失明的严重感染。
Bausch & Lomb 的应对迟缓且不均衡。公司于 2006 年 2 月在新加坡报告 39 例后首先暂停了那里的销售，但在美国继续销售了两个月。2006 年 4 月 11 日，在 CDC 宣布 MoistureLoc 与感染之间存在高度统计相关性后，B&L 才停止发货。伤害已经造成：60 名患者需要角膜移植，7 名患者完全失去眼球。两起集体诉讼被提起。
2009 年，Bausch & Lomb 支付 2.5 亿美元和解了约 600 起诉讼。这场危机已经使公司付出了声誉代价。B&L 于 2007 年被私募股权公司 Warburg Pincus 收购，后于 2013 年以 45 亿美元出售给 Valeant Pharmaceuticals。此次召回被作为产品安全失败和危机管理的双重案例研究——具体而言，就是将某一市场的安全威胁当作局部问题而非产品缺陷来应对的危险。
为什么会这样
- MoistureLoc 配方一旦瓶身被污染就易受镰刀菌侵害——这是测试中未被发现的设计缺陷
- B&L 将新加坡疫情当作局部问题而非产品缺陷处理，在感染蔓延期间继续在美国销售两个月
- B&L 反应缓慢付出了视力和生命的代价——60 例角膜移植和 7 例眼球摘除发生在公司讨论是否全球召回期间
教训
产品缺陷不分国界。当新加坡出现感染时，别问「我们的配方？」——问「谁的配方？」等待的代价比找到答案更大。
后来呢
ReNu with MoistureLoc was permanently discontinued. Bausch & Lomb introduced new manufacturing and quality-control protocols for its remaining contact lens solutions. The company was acquired by Warburg Pincus in 2007 and later by Valeant Pharmaceuticals in 2013, returning to the public market in 2022. The Fusarium keratitis outbreak is cited in product safety literature as a case of delayed crisis response multiplying the damage. The total number of infections worldwide was estimated at over 1,000 across Asia, the US and Europe.
资料来源
- Wikipedia — Bausch & Lomb (ReNu MoistureLoc recall; 180 US Fusarium keratitis cases June 2005-Sept 2006; 60 corneal transplants; 7 enucleations; $250M settlement of 600 lawsuits 2009; CDC link announced Apr 2006)
- BBC News — Bausch & Lomb suspends contact lens solution sales after fungal infections
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这家公司栽倒的地方，别处有人漂亮地解开过。 第二意见 →
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