何が起きたか
ミシガン州ライセンス・規制局(LARA)は2026年9月9日、カラマズー・ビヘイビオラル・ヘルス病院の免許を取り消す意向通知を発出した。調査の結果、患者の転倒、負傷、監督を中心とする免許規則への継続的な不遵守が確認されたためである。患者は1月から5月の間に少なくとも57回、施設から別の病院へ搬送された。LARAはそのうち43件の転送を調査しており、24件は4月と5月だけで発生している。10件は転倒による負傷や暴行を伴い、14件は転倒、原因不明の負傷、または反応がない患者に関するものだった。
州の書簡によると、転倒リスクがあると指定され、5分ごとの確認が義務づけられていた患者が約1時間にわたって一人で放置され、転倒して入院が必要なほどの重傷を負った。また別の9月2日の事案では、患者が午前3時ごろに転倒し、股関節と大腿骨を骨折して頭を打った。夜勤はこれを記録せず、職員のメモには彼が朝まで歩いていたと記され、防犯映像には彼が部屋を出る様子が一切映っていなかった。重傷であることが判明したのは約8時間後であり、この転倒が息子による9月の苦情の背景となった。
規制当局はまた、病院が転倒の多さについて根本原因分析を提供せず、患者が必要な頻度で確認されていなかったと述べ、LARAは連邦の参加条件(Conditions of Participation)への不遵守も確認した。所有者のニューロサイキアトリック・ホスピタルズとCEOのティム・ラダボーは、ニュース・チャンネル3のコメント要請に応じなかった。病院は、2026年10月14日に予定される行政審問に事件が進む間も営業を続けることができる。
何を要したか
州免許を取り消す意向通知は2026年9月9日に発出され、5か月間で57件の患者の病院転送があり、免許取消の審問は10月14日に予定されている。
なぜ起きたか
職員は、5分ごとの確認要件に反して、転倒リスクがあると知られていた患者を約1時間にわたって一人で放置し、患者は転倒して入院した。
夜勤は、患者の股関節と大腿骨を骨折させた午前3時の転倒を一切記録しなかった。重傷であることが判明したのは約8時間後、別の職員を通じてであった。
防犯映像は病院自身の記録と矛盾していた。映像には患者が部屋を出る様子が一切映っておらず、施設が依拠した記録の信頼性を損なった。
施設は転倒の多さについて根本原因分析を提供せず、必要な患者確認も省略したため、規制当局は問題が是正されたのではなく不遵守が続いていると見た。
教訓
監督下のケアでは、確認の間隔そのものが成果である。5分ごとの巡回スケジュールを1時間にわたって飛ばしたことが、免許取消手続きを引き起こした転倒を生んだ。
その後
病院は手続きが進む間も営業を続ける。意向通知は2026年9月9日に発出され、行政審問は2026年10月14日に予定され、その後免許について最終決定が下される。LARAは施設を積極的な調査下に置き続けている。所有者のニューロサイキアトリック・ホスピタルズとCEOのティム・ラダボーは、度重なるコメント要請に応じなかった。事件に関与していないクーリー法科大学院の教授は、5か月間にわたりエスカレートした出来事の数は、脆弱な患者を保護する責務を負う施設としては極端だと述べた。
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出典
- Patient injuries, staff failures could cost Kalamazoo mental health hospital its license WWMT News Channel 3 · wwmt.com ·