事件經過
密西根州許可與監管事務部(LARA)於2026年9月9日發出意向通知書,擬撤銷卡拉馬祖行為健康醫院的執照,此前調查人員發現該院在病人跌倒、受傷與監督方面持續違反執照規定。1月至5月間,病人至少57次被從該機構轉送至另一家醫院;LARA正調查其中43起轉送,僅4月與5月就有24起——10起涉及跌倒並造成受傷與攻擊,14起涉及跌倒、原因不明的傷害或病人無反應。
州政府的信函描述了一名被列為跌倒風險的病人,本應每五分鐘查核一次,卻被獨留約一小時,之後跌倒,傷勢嚴重到必須住院。另一起9月2日的事件中,一名病人於凌晨3時左右跌倒,髖部與股骨骨折並撞到頭部;夜班未予記錄,員工筆記稱他整個上午都在走動,而監視錄影從未顯示他離開房間。傷勢嚴重程度約八小時後才浮現——這起跌倒正是其子9月投訴的起因。
監管人員也表示,該院未能就跌倒數量提供根本原因分析,且病人未按規定頻率接受查核,LARA並認定其不符合聯邦參與條件(Conditions of Participation)。業主Neuropsychiatric Hospitals與執行長Tim Radabaugh未回應News Channel 3的置評請求。在案件進入定於2026年10月14日的行政聽證之前,該院可繼續營運。
代價為何
2026年9月9日發出撤銷州執照的意向通知書;五個月內57起病人轉送醫院事件,撤銷聽證定於10月14日舉行。
原因為何
員工違反每五分鐘查核的規定,將一名已知有跌倒風險的病人獨留約一小時,他因而跌倒並住院。
夜班從未記錄凌晨3時的跌倒,該起跌倒造成病人髖部與股骨骨折;傷勢嚴重程度約八小時後才經由另一名工作人員浮現。
監視畫面與醫院自身的筆記相矛盾——影片從未顯示該病人離開房間——削弱了該機構所依據的記錄。
該機構未就跌倒數量提供根本原因分析,並跳過規定的病人查核,因此監管人員看到的是持續的不合規,而非已矯正的問題。
教訓
在受監督的照護中,查核間隔就是產品本身:一小時未執行五分鐘的巡房時程,便造成了引發撤銷執照程序的那起跌倒。
後續發展
在程序進行期間,該院仍繼續營運:意向通知書於2026年9月9日發出,行政聽證定於2026年10月14日舉行,之後將對執照作出最終決定。LARA持續對該機構進行積極調查。業主Neuropsychiatric Hospitals與執行長Tim Radabaugh未回應多次置評請求。一位未參與此案的Cooley法學院教授稱,這些在五個月內不斷升級的事件數量,對於一家肩負保護弱勢病人職責的機構而言極為罕見。
追溯依據
參考來源
- Patient injuries, staff failures could cost Kalamazoo mental health hospital its license WWMT News Channel 3 · wwmt.com ·