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案例库 · 产品与设计 · 产品决策 · 2001–2011

Oxy 在韩国销售加湿器消毒剂长达十年——1,250 人死亡

含有 PHMG 的消毒剂被加入加湿器水箱并被吸入。自 2001 年起销售,2011 年才被追查到——此时已有超过 1,250 人死亡。

Oxy Reckitt Benckiser · Reckitt Benckiser · 2011

怎么回事

从 2001 年起,Oxy Reckitt Benckiser Korea 销售一款含有聚六亚甲基胍磷酸盐(PHMG)的加湿器消毒剂。该产品被加入超声波加湿器的水箱中,随后以细密水雾的形式扩散到空气中并被用户吸入。干燥的冬季里,数百万韩国家庭使用类似的消毒剂。

2011 年,一群严重且原因不明的肺损伤病例——尤其是孕妇和儿童——促使韩国政府展开调查。研究人员将损害追溯到加湿器消毒剂中的 PHMG 及相关化学物质。这些产品最终被禁售,但已是多年暴露之后。

截至 2024 年,韩国政府已认定约 5,700 名受害者,其中包括超过 1,250 人死亡。Oxy 的产品造成 221 例确认死亡和 300 例确认受伤——在所有品牌中伤亡最重。法院以业务过失罪判处 Oxy 前高管有罪。Reckitt Benckiser 于 2016 年道歉,并拨出超过 10 亿英镑用于法律费用和赔偿。国家社会灾难委员会估计,1994 年至 2011 年间仅 PHMG 就导致约 20,000 人死亡。该案成为韩国历史上已知最严重的消费品健康灾难。

为什么会这样

  • 该化学物质作为家用产品销售,却未针对消费者实际使用方式进行充分的吸入毒性测试。
  • 产品设计将加湿器中的水视为需要消毒的表面,忽视了超声波加湿器会将内容物气雾化并送入肺部。
  • 警告和标签未能说明吸入消毒剂雾气的风险。
  • 多年来多家公司销售类似配方,而监管机构将其归为普通家用化学品,而非吸入性物质。
代价约 1,250 人死亡,其中 Oxy 221 例;约 5,700 名受害者;拨备超过 10 亿英镑灾难级

教训

某种暴露途径安全的化学物质,换一种途径可能致命。设计为气雾化吸入的产品需要吸入毒性数据,而非表面消毒剂的假设。

后来呢

韩国禁售加湿器消毒剂,并成立特别委员会调查这场灾难。Reckitt Benckiser 支付了赔偿并道歉。此案重塑了韩国的消费品化学品监管,并在全球被引用为关于家用化学品吸入暴露的警示。

资料来源

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