发生了什么
2019年6月27日,美敦力召回了其MiniMed 508和Paradigm系列胰岛素泵,原因是其使用的无线射频通信存在潜在网络安全漏洞。美国食品药品监督管理局(FDA)警告称,附近未经授权的人可能连接到泵并更改设置或控制胰岛素输注。
FDA的召回数据库后来将此行动归类为二级召回(Z-1581-2020),涉及美国流通中的64,174台设备,并确定原因为设备设计。加拿大卫生部表示,这些漏洞最初由外部安全研究人员发现,并经美敦力测试确认;美敦力表示无法更新泵的软件来修复风险。
危险是切实存在的:更改设置可能导致胰岛素过量输注,引发低血糖,或停止输注导致高血糖和糖尿病酮症酸中毒。两家监管机构均强调没有已知的患者伤害,并认为该攻击概率较低,但解决方案只是指导——检查软件版本,采取预防措施——因为没有补丁。
付出的代价
美国流通中的64,174台泵被召回(二级);FDA确定原因为设备设计,由于固件无法更新,所有者仅获得指导。
为什么发生
泵通过未加密的无线电通信,设置容易被附近攻击者篡改
旧固件没有更新路径,因此漏洞无法修补
研究人员在召回前数年就发现了这些问题;美敦力没有改造方案
FDA将原因归为设备设计,而非操作者失误
可以学到什么
没有更新路径的联网医疗设备会变成无法通过补丁修复的召回品:当研究人员发现漏洞时,唯一的补救措施是警告或更换——从一开始就设计可更新性。
后续
美敦力于2019年6月27日发出紧急现场安全通知,并于2023年1月4日再次通知客户。2021年,加拿大卫生部将关注范围扩大至2015年前分发的所有MiniMed 508和Paradigm泵——加拿大共2,620台——并建议患者考虑使用新型号。此次召回在FDA数据库中持续多年未关闭。
从这里,追溯依据
参考来源
- Class 2 Device Recall MiniMed Insulin Pump (Z-1581-2020) accessdata.fda.gov
- Certain older Medtronic MiniMed insulin pumps may be vulnerable to cybersecurity risks recalls-rappels.canada.ca
- Insulin Pumps Recalled Due To Concerns They Could Be Hacked cbsnews.com