事件經過
2019年6月27日,美敦力(Medtronic)召回其MiniMed 508與Paradigm系列胰島素幫浦,原因是這些幫浦所使用的無線射頻(RF)通訊被發現存在潛在網路安全漏洞。美國食品藥物管理局(FDA)警告,附近的未經授權人員可能連上幫浦,更改設定或控制胰島素輸送。
FDA的召回資料庫後來將此行動列為第二類召回(Class 2,編號Z-1581-2020),涉及美國商業流通中的64,174台裝置,並判定原因為裝置設計。加拿大衛生部表示,這些漏洞最初由外部安全研究人員發現,並經美敦力測試確認;美敦力告知,該公司無法更新幫浦軟體來修正此風險。
危險具體存在:設定遭更改可能導致胰島素輸送過量而引發低血糖,或停止輸送而引發高血糖及糖尿病酮酸中毒。兩國監管機關都強調,當時並無已知的病患傷害案例,且認為此攻擊發生機率低,但補救方式僅限於指引——檢查軟體版本、採取預防措施——因為沒有修補程式可用。
代價為何
美國商業流通中的64,174台幫浦被召回(第二類);FDA判定原因為裝置設計,且由於韌體無法更新,使用者僅獲得指引。
為何發生
幫浦透過未加密的無線電通訊,使設定暴露於附近攻擊者
較舊的韌體沒有更新途徑,因此該缺陷無法修補
研究人員在召回前數年即發現這些問題;美敦力沒有改裝方案
FDA將原因歸類為裝置設計,而非操作人員失誤
教訓
缺乏更新途徑的連網醫療裝置,會變成無法以修補程式補救的召回:當研究人員發現缺陷時,唯一補救方式就是警告或更換——因此應從一開始就將可更新性納入設計。
後續發展
美敦力於2019年6月27日發布緊急現場安全通知,並於2023年1月4日再次通知客戶。2021年,加拿大衛生部將此疑慮擴大至2015年前配送的所有MiniMed 508與Paradigm幫浦——加拿大境內共2,620台——並建議病患考慮較新型號。此召回在FDA資料庫中持續列為未結案多年。
追溯依據
參考來源
- Class 2 Device Recall MiniMed Insulin Pump (Z-1581-2020) U.S. Food and Drug Administration · accessdata.fda.gov ·
- Certain older Medtronic MiniMed insulin pumps may be vulnerable to cybersecurity risks Health Canada · recalls-rappels.canada.ca ·
- Insulin Pumps Recalled Due To Concerns They Could Be Hacked CBS Sacramento · cbsnews.com ·