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案例库 · 产品与设计 · 产品决策 · 2022

Buitoni 生面团 Fraîch'Up 披萨引发法国规模最大的大肠杆菌 HUS 疫情

Caudry 工厂生产的冷冻披萨被产志贺毒素大肠杆菌 O26 污染,导致两名儿童死亡、数十人患病。检查人员发现卫生控制退化以及啮齿动物活动痕迹。

雀巢法国公司 · Buitoni · Société des Produits Alimentaires de Caudry · 2022-03-18

怎么回事

2022 年 1 月至 4 月,法国出现全国性产志贺毒素大肠杆菌感染疫情,患者多为幼儿。病例被追溯至 Fraîch'Up 系列生面团冷冻披萨,该产品由雀巢旗下 Buitoni 品牌销售,在法国北部 Caudry 的 SPAC 工厂生产。

2022 年 3 月 18 日,雀巢召回 Fraîch'Up 披萨,并暂停 Caudry 工厂生产。法国公共卫生署和法国卫生部确认了流行病学关联。后续检查发现,该厂食品卫生控制退化,存在啮齿动物活动证据及不足的防虫措施。两名儿童死亡,约 50 人患上溶血性尿毒综合征,这是一种严重的肾脏并发症。

Caudry 工厂此后一直关闭,最终于 2023 年 3 月被永久关停,雀巢认为声誉受损和需求下滑已使该工厂在经济上不可持续。2024 年,法国检察官正式对雀巢法国公司和 Caudry 子公司展开过失杀人和人身伤害调查。

为什么会这样

  • Fraîch'Up 系列使用未完全预烤的生面团,为大肠杆菌提供了普通成品冷冻披萨通常不具备的存活路径
  • Caudry 工厂的卫生控制已经退化,检查人员发现了啮齿动物和不充分的防虫隔离
  • 单一产品和单一生产线集中了风险;污染在被发现前已通过全国零售网络扩散
  • 回应发生在疫情已经严重之后,而非卫生审计本应触发干预的时点
代价两名儿童死亡;约 50 例 HUS 病例;工厂关闭;刑事指控灾难级

教训

生面团产品消除了烹饪提供的安全余量。工厂的卫生控制必须与产品风险相匹配,单一产品线也可能带来全公司范围的法律责任。

后来呢

雀巢于 2023 年 3 月永久关闭 Caudry 披萨工厂。2024 年,检察官就过失杀人展开正式调查。该案成为法国记录在案的最大规模大肠杆菌 HUS 疫情,并促使监管机构加强对即烹冷冻食品的审查。

资料来源

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