案例库 · 法务与合规 · 法务决策 · 2018
波音 737 MAX 有一个隐藏的飞控缺陷,两起坠机共造成 346 人遇难
一套叫 MCAS 的飞控系统,只靠一个出故障的传感器,把两架 737 MAX 推入致命俯冲——346 人遇难。波音几乎没告诉飞行员它的存在。
波音 · 2018-10-29
怎么回事
波音 737 MAX 是波音最畅销机型的最新版本,为对抗省油的空客 A320neo 而仓促上市。为适应更大、位置更靠前的发动机,波音加了一套叫 MCAS 的软件系统:当它判断有失速风险时,会自动把机头往下压。为了让 MAX 飞起来跟早期 737 手感一致——也为了省掉昂贵的模拟机培训——波音让 MCAS 只依赖全机两个迎角传感器中的一个,也没有把这套系统的存在和应对方法完整告诉飞行员。
2018 年 10 月 29 日,印尼狮航 610 号航班起飞几分钟后坠入海中,机上 189 人全部遇难。一个出故障的迎角传感器向 MCAS 持续输送错误数据,反复把机头往下压,飞行员在挣扎中难以判断和控制飞机。不到五个月后,2019 年 3 月 10 日,埃塞俄比亚航空 302 号航班在几乎相同的情况下坠毁,机上 157 人全部遇难。两起灾难共造成 346 人遇难。
第二起坠机后,全球监管机构停飞了整个 737 MAX 机队;给这型飞机发过适航证的美国联邦航空管理局 (FAA) 反而是最后行动的之一。调查发现,波音向运营商和监管机构隐瞒了 MCAS,FAA 的适航审定也不到位。MAX 被停飞二十个月,直到 2020 年 11 月,期间波音重新设计系统、改用两个传感器,并要求飞行员接受新培训。2021 年 1 月,波音同意支付超过 25 亿美元,了结美国就这两起坠机展开的刑事调查。
为什么会这样
- 为省掉昂贵的飞行员复训、加快适航审定,波音让 MCAS 只依赖一个迎角传感器——给飞控系统埋下了一个单点故障。
- 波音没有向飞行员和监管机构充分披露 MCAS,机组根本不知道它的存在,更不知道它出故障时该怎么应对。
- FAA 的适航审定把大量监督权下放给了波音自己,没能发现这一设计的风险。
- 为尽快追上空客 A320neo 的商业压力,让波音在决策中把速度和成本置于冗余和透明之上。
教训
一套能凌驾于飞行员之上的安全系统,必须做到失效时仍安全、向飞行员公开、绝不依赖单个传感器。为让 737 MAX 快速过审,波音在这三点上全都让了步——346 人因此遇难。
后来呢
737 MAX 灾难是航空史上被研究得最多的失败之一。它夺走 346 条生命,造成美国客机史上最长的停飞,让波音在和解、罚款和流失订单上损失数百亿美元,也重创了其百年声誉。波音前首席技术飞行员被起诉 (后被判无罪);公司签订了暂缓起诉协议。这一案例表明,商业压力、单点故障设计、披露不足和监管薄弱如何叠加成灾难——也说明安全的冗余和透明,绝不能拿来换速度或省钱。
资料来源
- Boeing 737 MAX — Wikipedia (MCAS, Lion Air 610 & Ethiopian 302, 346 dead, grounding, $2.5B settlement)
- The Seattle Times — Failed certification: FAA missed safety issues in the 737 MAX system implicated in the Lion Air crash (archived)
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