派珀阿尔法的作业许可制度失灵——石油平台上 167 名工人遇难

1988 年 7 月 6 日，西方石油公司运营、位于北海的派珀阿尔法石油生产平台，在一连串爆炸和大火中被毁，平台上 226 名工人中有 167 人遇难。这是史上最惨重的海上石油灾难。

直接原因是一台凝析油泵停机检修，它的安全阀被拆下，换上了一块盲板。作业许可制度——也就是用来传达哪些设备可以安全运行的程序——失灵了：夜班工人没有被告知安全阀已被拆除，他们试着启动那台泵，导致凝析油泄漏并被点燃。

卡伦调查发现了系统性的失效：作业许可程序不完善、班组之间沟通不畅、防火墙不足、缺乏疏散训练。这一案例改变了全球的海上安全监管，催生了英国的“安全案例”制度，也从根本上改变了高危行业管理检修、沟通和应急响应的方式。