案例库 · 工程与运营 · 运营决策 · 1983
加拿大航空因把磅和千克搞混,空中耗尽燃油
一架全新的波音 767 的燃油按千克计量,却按磅来计算。它在 41000 英尺处熄火,滑翔着降到一座旧空军基地改成的赛道。
加拿大航空 · 波音 · 1983-07-23
怎么回事
1983 年 7 月 23 日,加拿大航空 143 号航班,一架崭新的波音 767,从蒙特利尔飞往埃德蒙顿。这是该航空公司第一批按公制单位,也就是千克,来量燃油的飞机,但加油单据和机组沿用的换算仍是老的英制。由于飞机的燃油量表有故障,机长 Bob Pearson 只好手工量油,再用一个密度数去换算成千克;问题是这个密度数其实是按磅每升写的。算出来像是够油了,实际上连一半都不到。
飞到埃德蒙顿途中,在 41000 英尺高空,两台发动机先后熄火。这架 767 变成了一架 60 吨的滑翔机。Pearson 有滑翔机飞行经验,他和副驾驶 Maurice Quintal 把这架失去动力的飞机朝马尼托巴省 Gimli 的一处前加拿大皇家空军基地飞去,却不知道那里早已改成直线加速赛道,当天跑道上还有车赛和家属。他们最终把飞机硬着陆,但仍控制住了机身,收起起落架后滑行停下。
机上人员全部生还,没有严重伤害,飞机也只受了轻微损坏,修好后又飞了 25 年。调查委员会把责任归于加拿大航空的流程、培训和手册,并建议该航空公司把整个机队彻底改成公制,结论是:一支机队同时混用两套计量体系,比始终统一使用任一种都更危险。这架飞机从此有了永久绰号:「Gimli Glider」。
为什么会这样
- 新的公制 767 和旧的英制加油文件使用了不同单位,而换算时又套用了错误的密度值——把每升磅数当成了每升千克数。
- 燃油量表本身有故障,还被停用,机组只能手工测油并相信人工计算。
教训
切换计量体系时,每个数字都要打个问号。一次换算搞错——磅和千克对调——就能把「满油」算成空油。先统一单位,再核对数学。
后来呢
「Gimli Glider」成了航空史上最有名的事故之一,也是单位换算、人为因素和半吊子系统切换的教科书案例——NASA 十六年后在火星气候轨道器上又踩了一次同样的坑。修好的 767 一直服役到 2008 年。Pearson 和 Quintal 因这次迫降受到称赞,不过也都要为加油错误承担一部分责任。这个事件至今仍被当作经典案例:为什么一个错误的换算系数就可能造成致命后果;而如果没出事,往往只是运气和技术撑住了。
资料来源
- Gimli Glider — Wikipedia (Air Canada Flight 143, 1983, pounds/kilograms error)
- When a metric mix-up led to the Gimli Glider emergency — CBC Archives
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