案例库 · 工程与运营 · 运营决策 · 1998
埃索朗福德气体厂在未做风险评估的情况下重启,随后爆炸
1998 年,澳大利亚埃索朗福德气体厂在冷态重启时爆炸,造成 2 人死亡。事前没有做危险审查。维多利亚州断气数周。
埃索澳大利亚 · 埃克森美孚 · 1998-09-25
怎么回事
1998 年 9 月 25 日,澳大利亚维多利亚州的埃索朗福德气体处理厂在一个气体分馏装置冷态重启时发生爆炸。爆炸造成 2 名工人死亡,8 人受伤。该厂供应维多利亚州大部分天然气,停产后,随着冬季逼近,家庭和企业数周没有天然气可用。
调查发现,这次重启没有进行适当的危险评估。冷液体段塞进入了一个并不适合热冲击的换热器,导致其破裂并释放出可燃气云,随后被点燃。操作人员没有接受针对这项特定重启流程的培训,工厂管理层也没有要求对这项操作进行正式风险评估。
皇家委员会认定,埃索在 1990 年代裁员和削减成本后,安全文化已经恶化。2001 年,埃索被罚款 200 万澳元,这在当时是澳大利亚历史上最高的职业安全罚金。这个案例说明,削减成本会侵蚀那些本可阻止日常操作翻车成大事故的组织经验和安全程序。
为什么会这样
- 冷态重启没有进行正式危险评估或风险审查。
- 操作人员没有接受这项特定重启流程的培训。
- 冷液体段塞造成换热器热冲击,使其破裂。
- 埃索在削减成本和裁员后,安全文化明显恶化。
代价2 人死亡;维多利亚州断气数周;罚款 200 万澳元灾难级
教训
例行操作如果不做风险评估,就不是例行,而是没被审视。夺走 2 名工人生命的热冲击并非不可预见,而是没有被评估。
后来呢
埃索被罚款 200 万澳元,这在当时是澳大利亚最高的职业安全罚金。皇家委员会推动了维多利亚州职业健康与安全立法改革。这个案例后来常被澳大利亚和国际流程安全课程引用,用来说明削减成本如何侵蚀安全文化。
资料来源
- The Esso Longford Gas Plant Accident: Report of the Longford Royal Commission (Dawson & Brooks, Victoria, 1999; archived copy)
- Longford gas explosion — Wikipedia
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