案例库 · 工程与运营 · 运营决策 · 1972
东方航空 401 号航班坠毁，因为机组在修一个起落架指示灯
1972 年，东方航空 401 号航班的机组在修一个烧坏的指示灯，自动驾驶却在缓慢下降。飞机坠入大沼泽地。101 人遇难。
东方航空 · 1972-12-29
怎么回事
1972 年 12 月 29 日，东方航空 401 号航班，一架洛克希德 L-1011 三星客机，在进近迈阿密国际机场时坠入佛罗里达大沼泽地，机上 176 人中 101 人遇难。
机组一直在排查一个烧坏的起落架指示灯。当机长和副驾驶专注于那盏灯时，自动驾驶被无意间断开，飞机缓慢下降。没人注意到下降，直到为时已晚。飞机以约 225 英里的时速坠入大沼泽地。
美国国家运输安全委员会 （NTSB） 的调查发现，坠机是因为机组在被指示灯分心时没有监控飞行仪表。这一案例催生了机组资源管理 （CRM） 训练，它强调团队协作、沟通和对飞行仪表的监控。CRM 如今是全球所有商业航空训练的标准。
为什么会这样
- 机组专注于一个烧坏的指示灯，没有监控飞行仪表。
- 自动驾驶被无意间断开，飞机缓慢下降却无人察觉。
- 没人注意到下降，直到飞机低到无法挽回。
- 机上 176 人中 101 人遇难。
代价101 人遇难；机组资源管理标准被重写灾难级
教训
一盏烧坏的灯不是紧急情况；一场无人监控的下降才是。机组解决了错误的问题。这一案例催生了 CRM 训练：必须始终有人在开飞机。
后来呢
NTSB 的调查催生了机组资源管理 （CRM） 训练，如今是所有商业航空的标准。这一案例是航空人为因素训练的奠基性事件，在全球每一个飞行员训练项目中都被讲解。
资料来源
- Eastern Air Lines Flight 401 — Wikipedia
- NTSB Aircraft Accident Report AAR-73-14 — Eastern Air Lines Flight 401
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